Hiperfunkcyjny mechanizm fonacji

dr med. Ewa Kazanecka
Krtań
Katedra Audiologii i Foniatrii
Akademii Muzycznej im. Fryderyka Chopina w Warszawie
Oddechowa
Funkcje krtani
Krtań jest częścią dróg oddechowych (droga przepływu powietrza), reguluje
przepływ powietrza do płuc. W czasie oddychania fałdy głosowe są szeroko
otwarte , pozwalają na swobodne wdychanie i wydychanie powietrza
Obronna (zwieracz dróg oddechowych)
- Obronne zamknięcie dróg oddechowych podczas połykania, wymiotowania
(trzon języka cofa się i obniża, krtań unoszona jest ku górze, pochylona nagłośnia zamyka
wejście do krtani)
- Usuwanie śluzu, drobnych ciał obcych z dróg oddechowych
(Odruch kaszlowy, chrząkanie)
-Zamkanie głośni pod wpływem zanieczyszczeń (mechanicznych chemicznych)
oraz rozszerzanie głośni pod wpływem niedotlenienia
Fonacyjna
- Źródło głosu (drgające fałdy głosowe wzbudzają drgania słupa powietrza
przepływającego w drogach oddechowych)
-
Mechanizm regulacji wysokości głosu (zmiana napięcia fałdów głosowych)
Różnica w regulacji przepływu powietrza przez
krtań podczas wypowiadania spółgłoski
bezdźwięcznej [s] przez różne osoby
Czynność krtani podczas tworzenia
spółgłoski bezdźwięcznej
Funkcja obronna krtani – kaszel
(krtań działa jako zwieracz dróg oddechowych)
Elementy narządu
głosowego
- część ośrodkowa
ośrodki korowe
ośrodki podkorowe
drogi nerwowe
- część obwodowa
krtań (twór chrzęstno-mięśniowewłóknisty)
Szkielet krtani – widok od przodu i od góry
Kość gnykowa
Chrząstki:
Nieparzyste
Tarczowata
Pierścieniowata
Nagłośnia
Parzyste
Nalewkowate
Rożkowate
Klinowate
Stawy
Pierścienno-nalewkowy
Tarczowo-pierścienny
Chrząstki krtani
Model krtani
http://www.youtube.com/watch?NR=1&v=M-MlcITmhMg&feature=endscreen
Model krtani – regulacja światła krtani na
poziomie gośni
https://www.youtube.com/watch?v=a5ZGUk3eHHY
Mięśnie wewnętrzne krtani
Mięśnie:
- Pierścienno-nalewkowy tylny
- Pierścienno-nalewkowy boczny
- Nalewkowy (poprzeczny i skośny)
- Tarczowo-nalewkowy (boczny,
wewnętrzny /głosowy/, kieszonki krtaniowej
/przedsionkowy/)
- Pierścienno-tarczowy
Przyczepione są do
sąsiednich chrząstek krtani
Zmieniają ustawienie
chrząstek względem siebie
(zmieniają wielkość głośni i napięcie
fałdów głosowych)
Czynność mięśni wewnętrznych krtani
Mięśnie pierścienno-nalewkowe
tylne
Mięśnie pierścienno-nalewkowe
boczne
Odwodzą fałdy głosowe i rozszerzają
szparę głośni
Przywodzą fałdy głosowe i zwężają
szparę głośni
Czynność mięśni wewnętrznych krtani
Mięśnie nalewkowe
Mięśnie tarczowo-nalewkowe
Przywodzą fałdy głosowe i zwężają
szparę głośni
Napinają fałdy głosowe i zwężają szparę
głośni
Czynność mięśni wewnętrznych krtani
Staw
pierścienno-tarczowy
Mięśnie tarczowo-pierścienne
Wydłużają i napinają fałdy głosowe
Czynność mięśni wewnętrznych krtani
https://www.youtube.com/watch?v=3iWhN9qnnVc
Mięśnie zewnętrzne krtani
(poruszają całą krtanią, zmieniają położenie krtani w szyi)
M. nadgnykowe
Unoszą krtań
M. podgnykowe
Obniżają krtań
M. zwieracz gardła dolny
Cofa krtań
Przyczepione są do kości gnykowej
i/lub krtani oraz do elementów
anatomicznych sąsiednich okolic
Ukształtowanie toru głosowego
w zależności od pozycji krtani
krtań
krtań
Wysoka pozycja krtani
Niska pozycja krtani
Podział krtani na piętra
Piętro górne
(przedsionek krtani)
Piętro środkowe
fałdy rzekome
fałdy prawdziwe
głośnia
kieszonka krtaniowa
Morgagniego
Piętro dolne
(okolica podgłośniowa)
Kieszonka krtaniowa
Morgagniego
Przekrój poziomy przez krtań
Struktura mikroskopowa fałdu głosowego
wg Hirano
Dwuwarstwowy model
drgający fałdu
nabłonek
Pokrywa (cover)
- nabłonek wielowarstwowy
płaski
- warstwa powierzchowna
blaszki właściwej bł. śluzowej
mięsień
głosowy
Warstwa
powierzchowna
bł. śluzowej
Ciało (body)
mięsień głosowy,
- więzadło głosowe: warstwa
pośrednia i głęboka blaszki
właściwej bł. śluzowej
-
Warstwa głęboka
bł. śluzowej
Krtań jako generator dźwięku
(zasada aerofonu)
Fałdy głosowe cyklicznie otwierają i zamykają
głośnię, okresowo przepuszczając porcję powietrza.
W ten sposób, w przepływającym w drogach oddechowych słupie
powietrza, powstają fazy zagęszczeń i rozrzedzeń, które rozchodzą
się w otoczeniu jako fala dźwiękowa.
Czynność fonacyjna krtani
https://www.youtube.com/watch?v=wvPl180suUU
Prawidłowa czynność fonacyjna krtani
obserwowana w badaniu videostroboskopowym
Drgania fonacyjne fałdów głosowych, fala
śluzówkowe
https://www.youtube.com/watch?NR=1&feature=endscreen&v=SRTAcEnGJNY
Drgania fonacyjne fałdów głosowych i
fala śluzówkowa widoczne w badaniu
videostroboskopowym
http://www.youtube.com/watch?v=UsFtDdd3emE
Schemat cyklu wibracynego fałdów głosowych
Fazy cyklu wibracyjnego
1 otwarcie
2-4 zamykanie
5 zamknięcie
6-8 otwieranie
1
2
3
4
Płaszczyzny drgań fałdów głosowych
5
Pozioma – ruch odwodzenia i przywodzenia
Pionowa – ruch zaczyna się od dołu do góry
Strzałkowa – ruch zaczyna się od przodu do tyłu
6
Fizjologiczne drgania fałdów
głosowych
7
8
9
glottogram
symetryczne
synchroniczne
jednoczasowe
o zgodnej amplitudzie i fazie
Modele drgań fonacyjnych fałdów głosowych
Mechanizm regulacji wysokości głosu
Zmiana liczby drgań na sekundę fałdów głosowych.
Zmiana napięcia fałdu głosowego.
Zmiana drgającej masy fałdu głosowego
Im większa jest:
Liczba drgań /sekundę fałdu głosowego
Napięcie fałdu głosowego
Im mniejsza jest:
Masa drgającego fałdu głosowego
(ograniczona do wolnego brzegu, czyli usztywniony fałd)
tym powstający głos
jest wyższy
Obraz krtani (różnica w długości fałdów głosowych)
w zależności od wysokości tworzonego dźwięku
Różnice w czynności fałdów głosowych w
zależności od wysokości głosu
rejestr piersiowy
rejestr głowowy
Różnice w czynności fałdów głosowych w
zależności od wysokości głosu
https://www.youtube.com/watch?v=UpOXecWC5Dw&NR=1&feature=endscreen
Podział dźwięków tworzonych przez daną
osobę
Skala głosu
Zakres dźwięków tworzonych przez daną osobę bez względu na jego jakość
Tessytura
Zakres dźwięków tworzonych przez daną osobę zawsze o dobrej jakości i bez wysiłku
Dźwięki przejściowe
Dźwięki łączące poszczególne rejestry głosowe
Rejestry głosowe
Zakresy dźwięków tworzone podobnym mechanizmem, o podobnej barwie i odczuciach
rezonansu
- piersiowy
- głowowy
- mieszany (średnica)
falset
Obraz gardła i krtani w czasie zmiany wysokości
(zmniejszanie przestrzeni gardła wraz ze zwiększaniem wysokości)
gama
Dźwięk niski
glissando
Dźwięk wysoki
Objawy głosowe nieprawidłowych drgań fałdów
głosowych
Szum – brak fonacyjnego zwarcia fałdów
Chrypka, szorstkość - niesynchroniczne drgania
Nagłe zmiany wysokości – niemożność utrzymania stałego napięcia mięśni
Mechanizm kompensacyjny
niewydolności głośni
Wspomaganie fonacji fałdami rzekomymi
(przedsionkowymi)
Koordynacja
oddychania z fonacją
Wdech
(wypełnianie podgłośniowego zbiornika powietrza)
fałdy głosowe w krtani odwiedzione, głośnia szeroka
Prefonacja
Przestawienie fałdów głosowych
z pozycji oddechowej (głośnia szeroka) do pozycji fonacyjnej (głośnia zamknięta)
Wydech
(powietrze wypływające z płuc, dzięki biernym i czynnym siłom wydechowym)
Rytmiczne otwieranie i zamykanie drogi przepływającemu powietrzu –
generowanie dźwięku (fonacja)
Przetwarzanie akustyczne fali głosowej w nadkrtaniowej części toru głosowego
1.
Zjawiska akustyczne (rezonans)
2. Artykulacja
Faza relaksu
Rozluźnienie wszystkich mięśni zaangażowanych w tworzenie dźwięku
Nastawienie głosowe (przejście od pozycji oddechowej do
fonacyjnej fałdów głosowych) i zjawisko intonacji –
moment powstawania dźwięku
Miękkie (fizjologiczne)
Fałdy głosowe przybliżają się do linii środkowej głośni, łagodnie
zbliżając swoje brzegi
Twarde (nieprawidłowe, możliwe w czasie staccato)
Fałdy głosowe gwałtownie uderzają o siebie, doprowadzając do silnego
zwarcia brzegów
Chuchające (patologiczne)
Brak zamknięcia głośni, pomiędzy fałdami głosowymi pozostaje
szczelina, przez którą przepływa powietrza w fazie zamknięcia
cyklu wibracyjnego
Ciągła fonacja głoski /i/ - prefonacja i
rozpoczęcie dźwięku
Miękki początek
Twardy atak
(uszkadzanie tkanek i negatywny wpływ na fonację)
•Sfinkterowa konfiguracja
przedsionka krtani
•Obniżona podstawa języka
• Zwężenie ścian gardła
opóźnienie fonacji
stęknięcie
Kompresja przednio-tylna
przedsionka krtani
stęknięcie
•Przywiedzenie fałdów
przedsionkowych i silne
zwarcie fałdów głosowych
•Obniżenie podstawy języka
kliknięcie
Twardy atak głosowy
Chwilowe przywiedzenie fałdów rzekomych i
silne zwarcie fałdów głosowych na początku
fonacji
Fonacja ciągłej głoski /i/
Hyperfunkcyjny mechanizm fonacji
Twardy atak
fonacja
twarde zakończenie
Prawidłowy mechanizm fonacji
Miękki początek
fonacja
przejście do oddychania
Fonacja ciągłej głoski /i/
Hiperfunkcyjny mechanizm
Prawidłowy mechanizm
Ocena jakości głosu:
Ocena jakości głosu:
twardy atak ze stęknięciem,
szorstkość, szum, parcie,
twarde zakończenie w postaci
nagłego urwania dźwięku
miękki atak,
stabilny, dźwięczny głos,
łagodne zakończenie z
wyciszeniem końca fonacji
Metody oceny fałdów głosowych
1. Metody wizualizacyjne krtani
(endoskopia, stroboskopia, kinematografia szybka)
2. Metody rejestracji cyklu wibracyjnego fałdów głosowych
(elektroglottografia, fotoglottografia, elekrolaryngografia)
3. Metody akustyczne
(spektrogram, MDVP)
Metody badające
anatomię i czynność fonacyjną
krtani
Metody oceny fałdów głosowych
1. Metody instrumentalne, wizualizacyjne krtani – oglądanie
wnętrza krtani z możliwością nagrania obrazu
• Endoskopia (oglądanie krtani w świetle ciągłym); ocena anatomii gardła
dolnego, przedsionka krtani i fałdów głosowych
• Stroboskopia (oglądanie krtani w świetle przerywanym); ocena czynności
wibracyjnej fałdów głosowych
• Kinematografia szybka (szybki film) – nagrywanie obrazu z szybkością ok 4000
klatek/sekundę umożliwiającą zarejestrowanie każdego cyklu wibracyjnego i
analiza czynności rzeczywistych, kolejnych cykli wibracyjnych fałdów
głosowych
2. Metody rejestracji cyklu wibracyjnego fałdów głosowych
(elektroglottografia, fotoglottografia, elekrolaryngografia)
3. Metody akustyczne (spektrogram, MDVP)
Badanie
laryngoskopowe
przy użyciu giętkiego naso-faryngo-fiberoskopu
wprowadzonego przez nos, możliwe jest badanie czynności
gardła i krtani podczas mówienia i śpiewania złożonych zadań
głosowych
Prawidłowa anatomia i czynność krtani
Endoskopia: zachyłki gruszkowate symetryczne, nagłośnia rozwinięta, uniesiona;
błona śluzowa przedsionka krtani różowa wilgotna, fałdy przedsionkowe nie
przesłaniają fałdów głosowych; fałdy głosowe białe, brzeg gładki; poziom
wyrównany ruchomość oddechowa prawidłowa
Stroboskopia: drgania fałdów głosowych symetryczne, regularne, zgodne w fazie
Amplituda drgań prawidłowa, domknięcie fonacyjne dostateczne na całej
długości głośni, widoczna fala śluzówkowa (przesunięcie brzeżne)
Hiperfunkcyjny mechanizm fonacji
(czynnościowa dysfonia spowodowana nadmiernym napięciem mięśni)
Sposób tworzenia głosu
 party, duże napięcie mięśni oddechowych
 twarde nastawienie (twardy atak głosowy),
 duża hiperkineza mięśniówki twarzy, języka, dna jamy ustnej i szyi,
unoszenie krtani z kości gnykową, redukcja przestrzeni tarczowo-gnykowej
 poszerzone żyły szyjne
Hyperfunkcyjny mechanizm fonacji
Hiperfunkcyjny mechanizm
fonacji
(dysfonia spowodowana nadmiernym napięciem mięśni)
Obraz krtani
- szczelina w tylnej (międzychrzęstnej) części głośni
- silne zwarcie przedniej (międzybłoniastej) części głośni
- fałdy przedsionkowe z tendencją do przemieszczania
się dośrodkowo w przedniej części
- przybliżenie chrząstek nalewkowatych do podstawy
nagłośni – zmniejszenie przednio-tylnego wymiaru
przedsionka krtani
- pochylona nagłośnia, przesłania przednią część fałdów
głosowych
- fałdy głosowe silnie napierające się na siebie, często z
brzeżnym zaczerwienieniem (chorditis marginalis) lub z
siateczką poszerzonych naczyń krwionośnych, guzki
głosowe
W stroboskopii zmniejszona amplituda drgań i
ograniczone przesunięcie brzeżne
Hiperfunkcja gardła i krtani widoczna w
badaniu fiberoskopowym
Fonacja ciągłej głoski /i/
Fonacja ciągłej głoski /a/
Glissando w górę na głosce /a/
Oddychanie
Twardy atak głosowy
(mechanizm mechanicznego uszkadzania tkanek fałdów głosowych)
Chwilowe przywiedzenie fałdów rzekomych
i silne zwarcie fałdów głosowych na początku fonacji
Nieregularne drgania fałdów głosowych
Krzyżowanie nalewek
Krzyżowanie nalewek
Hipofunkcyjny mechanizm fonacji
(dysfonia spowodowana zmniejszonym napięciem mięśni)
Niewydolność mięśni wewnętrznych,
pierwotna lub wtórna (po przewlekłych
przeciążeniach)
Sposób tworzenia głosu




party, duże napięcie mięśni oddechowych
chuchające nastawienie (chuchający atak głosowy),
duża hiperkineza mięśniówki języka, dna jamy ustnej i szyi
poszerzone żyły szyjne
Hipofunkcyjny mechanizm fonacji
(dysfonia spowodowana zmniejszonym napięciem mięśni)
Obraz krtani:
-
-
kompensacyjne przywodzenie i przerost fałdów przedsionkowych
silne zwarcie tylnej (międzychrzęstnej) części głośni
szczelina w środkowej (międzybłoniastej) części głośni w kształcie wrzeciona
Stroboskopia:
- zwiększona amplituda drgań
- drgania fałdów głosowych nieregularne, niesymetryczne
Hipofunkcyjny mechanizm fonacji
Guzki głosowe - powikłanie
hiperfunkcyjnego mechanizmu fonacji
(zmiana organiczna fałdów głosowych)
Symetryczne obrzęki fałdów głosowych w miejscu ich
najsilniejszego zwierania podczas fonacji
Guzki głosowe - powikłanie
hiperfunkcyjnego mechanizmu fonacji
(zmiana organiczna fałdów głosowych)
Symetryczne obrzęki fałdów głosowych w miejscu ich
najsilniejszego zwierania podczas fonacji
Guzek głosowy fałdu głosowego
Guzki głosowe
oddychanie
twardy atak dźwięku
fonacja
fonacja
Zmiany organiczne wskutek
hiperfunkcyjnej dysfonii
Fałdy przedsionkowe niezmienione
Fałdy głosowe zaróżowione, z siateczką
poszerzonych naczyń krwionośnych na
powierzchni, zaleganie niewielkiej ilości
gęstego śluzu
brzeg nierówny w 1/3 przedniej części obrzęk
błony śluzowej
poziom wyrównany
ruchomość oddechowo-fonacyjna prawidłowa
w czasie fonacji niepełne domknięcie głośni
(szczelina w kształcie klepsydry),
kompensacyjne przywodzenie fałdów
przedsionkowych
Obraz krtani w badaniu
videostroboskopowym
Monochorditis vasomotorica
(jeden fałd głosowy z poszerzonymi naczyniami krwionośnymi, obrzęknięty)
Zmiany naczyniowe – wylew krwotoczny
do fałdu głosowego
Wylew krwotoczny do fałdu głosowego
Polipowate obrzęki fałdu głosowego
Przykłady polipowatego obrzęku
fałdów głosowego
https://www.youtube.com/watch?v=emCWkC_a91s
Polipy krwotoczne obu fałdów głosowych
Obrzęki Reinkego
Przewlekłe przerostowe zapalenie krtani
Błona śluzowa przedsionka krtani zaczerwieniona, pogrubiała przerośnięta,
zwłaszcza w okolicy wejścia do krtani, przedsionka i spoidła tylnego
Fałdy głosowe pogrubiałe zaróżowione, o nierównej powierzchni na całej
długości, silniej w tylnej części
Przerostowe zapalenie krtani
Wtórne (wskutek długotrwałej nieprawidłowej czynności),
zmiany przerostowe fałdów głosowych
Błona śluzowa przedsionka krtani różowa,
Fałdy głosowe nieco przekrwione, o nierównym brzegu w przedniej,
miedzybłoniastej (uczestniczącej w wibracjach) części
Laryngocele
Porażenie lewego fałdu głosowego
oddychanie
Fonacja
(po rehabilitacji głosu)
Niewydolność głośni, przerost fałdów przedsionkowych,
owrzodzenie kontaktowe lewego fałdu głosowego
oddychanie
fonacja
Kimografia
przetworzenie obrazu nagranego podczas videostroboskopii
Obraz fałdów głosowych ustawiony w innej płaszczyźnie w celu prześledzenia
ich ruchu fonacyjnego podczas kolejnych kilku cykli wibracyjnych
Kimografia – wynik
Obraz ruchu fałdów głosowych (B) w wybranym fragmencie głośni (A)
B
A
Analiza:
• Stopnia domknięcia głośni i zasięgu długości fałdu głosowego objętego
niedomknięciem
• Symetrii, regularności, fazy ruchu obu fałdów głosowych
• Wielkości amplitudy ruchu
Kimografia - wynik
(parametryzacja ruchu fałdów głosowych)
•
•
•
•
Część nie zamykająca się: 0%
Część nie otwierająca się: 17%
Średnia asymetria na całej długości: 0,53
Średnia różnica fazy na całej długości: 38,62°
Kimografia – przykłady nieprawidłowej
czynności fonacyjnej fałdów głosowych
Niedomykalność
Asymetria ruchu w
przebiegu leukoplakii
prawego fałdu
głosowego
Różnica w fazie w
przebiegu
niewydolności
głośni
Kinematografia szybka
Badanie elektrglottograficzne