pobierz wniosek - Stowarzyszenie Miłośników Gończego Polskiego

STOWARZYSZENIE MIŁOŚNIKÓW GOŃCZEGO POLSKIEGO
40-074 Katowice, ul. Szeligiewicza 26/14;
www.gonczypolski.org; e-mail: [email protected]
WNIOSEK O PRZYSTĄPIENIE
DO STOWARZYSZENIA MIŁOŚNIKÓW GOŃCZEGO POLSKIEGO
DANE OSOBOWE:
1
Imię i nazwisko
2
Data i miejsce
urodzenia
3
Obywatelstwo
4
Adres
zamieszkania
5
Numer telefonu
6
e-mail
7
8
………………………………….…………………………………………………
………………………………….…………………………………………………
………………………………….…………………………………………………
………………………………….…………………………………………………
………………………………….…………………………………………………
………………………………….…………………………………………………
Zawód wyuczony/
wykonywany
Nazwa hodowli
………………………………….…………………………………………………
(wypełniają hodowcy)
………………………………….…………………………………………………
DEKLARACJA
Zapoznałem się ze statutem Stowarzyszenia Miłośników Gończego Polskiego. Wyrażam wolę
współpracy i działania w celu urzeczywistniania celów Stowarzyszenia. Deklaruję chęć przystąpienia
do Stowarzyszenia Miłośników Gończego Polskiego.
Osoba rekomendująca /Imię i nazwisko/:…………..…………….……………………………………..
Telefon osoby rekomendującej: …………………………………………………………….…………..
Oświadczam, że*:
- posiadam pełną zdolność do czynności prawnych, nie jestem pozbawiony/a praw publicznych,
- zapoznałem się ze Statutem Stowarzyszenia i zobowiązuję się do jego przestrzegania,
- zobowiązuję się do regularnego opłacania składek członkowskich,
- jestem właścicielem GP*: /nazwa/…………………………………………………………………….
/przydomek hodowlany/: ………………………………………………………………………………
/w przypadku posiadania większej ilości psów rasy gończy polski nazwy i przydomki kolejnych psów umieścić na odwrocie/
- jestem członkiem Związku Kynologicznego w Polsce* oddział …………………………………….
/ krajowego związku należącego do FCI (wypełniają tylko cudzoziemcy) ……………………………………
i opłacam regularnie składki członkowskie,
- jestem członkiem Polskiego Związku Łowieckiego* okręg ………………………………………..
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb wewnętrznych Stowarzyszenia Miłośników
Gończego Polskiego zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (tekst pierwotny: Dz.
U. 1997 r. nr 133 poz. 883; tekst jednolity: Dz. U. 2002 r. nr 101 poz. 926)
………………………………………………………………..
…………………………………………………
Miejscowość i data.
Podpis.
- * w przypadku oświadczeń fakultatywnych, zaznaczonych symbolem (*) niepotrzebne należy skreślić
Strona 1 z 2
WNIOSEK O PRZYSTĄPIENIE DO STOWARZYSZENIA MIŁOŚNIKÓW
GOŃCZEGO POLSKIEGO
Jestem właścicielem GP*:
/w przypadku posiadania większej ilości psów rasy gończy polski nazwy i przydomki kolejnych psów umieścić poniżej/
/nazwa/: ………………………….…………………………………………………………………….
/przydomek hodowlany/: ………………………………………………………………………………
/nazwa/: ………………………….…………………………………………………………………….
/przydomek hodowlany/: ………………………………………………………………………………
………..………………………….…………………………………………………………………….
………..………………………….…………………………………………………………………….
………..………………………….…………………………………………………………………….
………..………………………….…………………………………………………………………….
………..………………………….…………………………………………………………………….
………..………………………….…………………………………………………………………….
………..………………………….…………………………………………………………………….
………..………………………….…………………………………………………………………….
………..………………………….…………………………………………………………………….
………..………………………….…………………………………………………………………….
………..………………………….…………………………………………………………………….
………..………………………….…………………………………………………………………….
………..………………………….…………………………………………………………………….
………..………………………….…………………………………………………………………….
………..………………………….…………………………………………………………………….
………..………………………….…………………………………………………………………….
………..………………………….…………………………………………………………………….
………..………………………….…………………………………………………………………….
………..………………………….…………………………………………………………………….
………..………………………….…………………………………………………………………….
………..………………………….…………………………………………………………………….
………..………………………….…………………………………………………………………….
………..………………………….…………………………………………………………………….
………..………………………….…………………………………………………………………….
………..………………………….…………………………………………………………………….
………..………………………….…………………………………………………………………….
Strona 2 z 2