Praktyka 5 - Dental Tribune International

DTP1209_17-24_ET01-08
01.12.2009
ENDO TRIBUNE
13:16 Uhr
Seite 5
Praktyka
Polish Edition
zakłada na niego końcówkę M4
z założonym koferdamem.
Wierzchołek ręcznego pilnika K
należy wprowadzić do poziomu
lub lekko poza przewężenie
wierzchołkowe. Ten pilnik, służący do utrzymywania drożności
to jedyne narzędzie, które wprowadza się poza przewężenie
wierzchołkowe. Wybór pilnika,
który będzie wprawiany w ruch
oscylacyjny za pomocą kątnicy
M4 zależy od oporu, jaki sprawiają ściany kanału podczas
wprowadzania narzędzia ręcznego. Wyobraźmy sobie sytuację, w której pilnik ręczny w
rozmiarze ISO 6 można bez trudu
wprowadzić na faktyczną długość roboczą, a pilnik ISO 8
można wprowadzić na długość roboczą, jednak z pewnym
oporem. Wprowadzamy narzędzie w rozmiarze ISO 8 do poziomu przewężenia wierzchołkowego i pozostawiamy je tam.
Następnie nakładamy na pilnik
kątnicę M4. Pracujemy kątnicą
M4 w kanale przez 15-30 s,
wykonując ruchy pionowe o amplitudzie 1-3 mm. Kątnica M4
wprawia pilnik ISO 8 w ruch
oscylacyjny (30° w kierunku
zgodnym z ruchem wskazówek
zegara i 30° w kierunku przeciwnym), zatem pod wpływem
działania pilnika dojdzie do minimalnego poszerzenia światła
kanału. Stopniowo będzie malał
opór podczas ruchów pionowych, pilnik będzie też coraz
łatwiej wykonywał ruch oscylacyjny.
zmniejszyć, stosując obfite
płukanie i kontrolując drożność
po użyciu kątnicy M4, a także
wprowadzając pilnik do poziomu przewężenia wierzchołkowego (tzn. na faktyczną długość roboczą). Warto zaznaczyć,
że zalecane w niniejszym artykule stosowanie ruchu oscylacyjnego dotyczy wczesnego etapu
preparacji kanału i formowania
drogi wprowadzania narzędzi,
nie zaś ostatecznego formowania
kanału. Ostateczną preparację
przeprowadza się przy użyciu
maszynowych narzędzi niklowo-tytanowych w sposób opisany poniżej. Użycie ruchu oscylacyjnego podczas ostatecznej
preparacji kanału do rozmiaru
przekraczającego ISO 30 zawsze
wiąże się z transportacją wierzchołkową.
Należy dostosować stopień zbieżności ścian do warunków anatomicznych. Korzenie
o bardziej złożonej budowie
należy opracować, zachowując
mniejszy stopień zbieżności
w porównaniu do korzeni o prostszym kształcie. Mniejszy stopień
zbieżności należy zapewnić
w kanałach bardzo pozakrzywianych, zwapnionych lub wykazujących atypową budowę
Praca z końcówką M4 wymaga ciągłego zwilżania, najlepiej wodnym 2% roztworem
chloheksydyny i 5,25% roztworem podchlorynu sodu. Nie jest
potrzebne ani zalecane stosowanie podczas ruchu oscylacyjnego
lepkiego roztworu EDTA w żelu,
ponieważ może nie być możliwe
całkowite usunięcie żelu (szczególnie z wierzchołkowej 1/3 kanału), nawet przy stosowaniu
najlepiej penetrujących preparatów do płukania.
Końcówka M4 pasuje do
wszystkich mikrosilników ze
złączem typu E. Stosuje się ją
przy prędkości obrotowej 900
rpm (obrotów na minutę) i przy
ustawieniach 18:1. W prezentowanym przykładzie po użyciu
pilnika w rozmiarze ISO 8 średnica kanału będzie odpowiadała
rozmiarowi ISO 10 pilnika K.
Po przepłukaniu i ponownej kontroli drożności, do kanału wprowadza się narzędzie w romiarze
ISO 10, które jest następnie
wprawiane w ruch oscylacyjny.
Praca końcówką M4 w opisany
sposób spowoduje opracowanie
kanału do średnicy pilnika K
w rozmiarze ISO 15. W ten sposób kanał zostanie przygotowany
do dalszej preparacji przy użyciu
maszynowych narzędzi niklowo-tytanowych.
Użycie ręcznego pilnika typu
K w rozmiarze ISO 15 lub większym, a szczególnie praca ruchem oscylacyjnym mimo wprowadzenia pilnika na zbyt małą
głębokość (tak, że nie dochodzi
do przewężenia wierzchołkowego) wiąże się z ryzykiem
transportacji kanału. Ryzyko
wszelkiego rodzaju efektów jatrogennych można znacznie
Ryc. 4: Kątnica M4 Safety Handpiece
(SybronEndo).
anatomiczną. Większy stopień
zbieżności można z kolei uzyskać w prostych kanałach, które
na zdjęciach rtg wydają się być
szerokie i drożne. Wyczerpujące
informacje na temat możliwego
i należnego stopnia zbieżności
ścian kanałów różnych zębów
zostaną podane w dalszej części
niniejszego artykułu. Na tym etapie warto wspomnieć, że różne
systemy kanałów korzeniowych
w różnym stopniu umożliwiają
uzyskanie większego stopnia
zbieżności na całej długości
kanału. Pilniki produkowane
metodą skrawania wykazują
mniejszą elastyczność i odporność na złamanie w porównaniu
do pilników wytwarzanych techniką skręcania, jak np. Twisted
File (TF, SybronEndo; Ryc. 1-3).
Znajomość względnego stopnia
zbieżności możliwego do uzyskania przy użyciu poszczegól-
Ryc. 5: Materiał do wypełniania na bazie żywic RealSeal (SybronEndo).
nych systemów narzędzi endodontycznych stanowi warunek
konieczny wyboru pożądanego
kształtu preparacji i kolejności
maszynowych pilników niklowo-tytanowych, a także określenia możliwości lub konieczności
użycia narzędzi do otwierania
ujść kanałów.
Podczas preparacji zębów
o złożonej budowie kanałów korzeniowych narzędziami o większym stopniu zbieżności lekarz
musi zdawać sobie sprawę z ryzyka perforacji. Usunięcie nadmiernej ilości zębiny prowadzi
do osłabienia korzenia oraz znacząco zwiększa ryzyko późniejszego złamania pionowego, nawet jeżeli podczas samego leczenia nie dojdzie do perforacji korzenia.
Opinie lekarzy na temat poziomu, na jakim należy kończyć
preparację, płukanie i wypełnianie kanałów bardzo się różnią.
Osobiście stosuję preparację do
poziomu przewężenia wierzchołkowego, zarówno w przypadkach żywej, jak i martwej
miazgi, stawiając sobie za pierwszorzędowy cel zachowanie
drożności przez przewężenie
wierzchołkowe. Położenie przewężenia wierzchołkowego
określa się poprzez łączną analizę wszelkich dostępnych źródeł
informacji na ten temat. Lekarz
może oszacować wstępnie długość roboczą na podstawie zdjęć
rtg wykonanych przed leczeniem. Tę wstępnie oszacowaną
długość można skonfrontować
z poziomem, na którym dentysta
czuje pod palcami uskok, kiedy
ręczny pilnik K przechodzi przez
przewężenie wierzchołkowe.
Odległość ta powinna być bardzo
zbliżona (a nawet identyczna) do
długości określonej metodą elektroniczną za pomocą endometru.
Ponadto po opracowaniu kanału
i przy zachowanej drożności
można do kanału wprowadzić sączek papierowy – powinien on
pozwalać na dokładne określenie
położenia przewężenia wierzchołkowego w postaci drobnej
kropelki wilgoci albo krwi.
Korelacja wszystkich wymienionych obserwacji i wyników pomiarów elektronicznych podczas
różnych etapów preparacji kanału pozwala na dokładne określenie położenia przewężenia
wierzchołkowego. W zależności
od długości i stopnia zakrzywienia kanału, jego długość robocza
w trakcie preparacji stopniowo
się zmniejsza. Ważne, aby kontrolować stopień zbieżności
ścian kanałów i unikać nadmiernego poszerzania w kierunku
5
Ryc. 6: Ćwieki na bazie żywic RealSeal (SybronEndo).
wierzchołkowym od tego skrócenia.
Częstość stosowanych narzędzi zależy w bardzo dużym
stopniu od lekarza, warunków
anatomicznych oraz stosowanego systemu endodontycznego.
W przypadku maszynowych
narzędzi niklowo-tytanowych
można wyróżnić 2 podstawowe
cele preparacji, które w idealnej
sytuacji powinny następować po
sobie: „preparację podstawową”
(do momentu wprowadzenia na
pełną długość narzędzia maszynowego w rozmiarze ISO 25
i o stopniu zbieżności 0,06 lub
0,08), a następnie „preparację
ulepszoną” (w tym przykładzie
poszerzenie odcinka wierzchołkowego do rozmiaru powyżej
ISO 25). Warto zauważyć, że podawana w piśmiennictwie wewnętrzna średnica przewężenia
wierzchołkowego wynosi średnio ok. 0,28 mm, niezależnie od
budowy anatomicznej korzenia.
Jeśli główny pilnik stosowany
w odcinku wierzchołkowym
będzie miał mniejszą średnicę, fragmenty wierzchołkowej
części kanału pozostaną nieopracowane, co oznacza brak całkowitej czystości kanału. Jeżeli
lekarz kończy preparację w okolicy przewężenia wierzchołkowego na etapie preparacji
podstawowej i wypełnia kanał
przy takim właśnie rozmiarze
głównego pilnika do preparacji
odcinka wierzchołkowego, to
arbitralnie narzuca się średnicę
korzenia, która może odbiegać
od faktycznej klinicznej średnicy.
Preparacja techniką crowndown to początkowa preparacja
kanału pilnikami o większym
stopniu zbieżności i większej
średnicy wierzchołka, a następnie stopniowe zmniejszanie
stopnia zbieżności i rozmiarów
wierzchołka narzędzia. Stosując
tę technikę, wprowadzamy
każdy kolejny pilnik na większą
głębokość niż poprzednie narzędzie. Przykładem takiej preparacji jest stosowanie po ukształtowaniu ujścia pilników o stopniu zbieżności 0,06 w kolejności
rozmiarów ISO 40, 35, 30, 25,
20 i wreszcie 15. Sekwencję tę
można powtarzać do momentu,
kiedy uzyskamy pożądany stopień zbieżności i rozmiar wierzchołka na poziomie przewężenia
wierzchołkowego, np. ISO 20
lub 25.
Lekarz mógłby także zastosować sekwencję pilników o różnym stopniu zbieżności, stosując
np. zestaw maszynowych pil-
ników niklowo-tytanowych K3
VTVT (SybronEndo) i pracując
stopniowo na coraz większej głębokości. Przykładowa sekwencja może wyglądać następująco:
0,10/25; 0,08/25; 0,06/35;
0,04/30; 0,06/25 i 0,04/20. W tej
technice stopniowo zmniejszamy stopień zbieżności i średnicę wierzchołka.
Po wstępnej, podstawowej
preparacji lekarz może kolejno
powiększyć średnicę części
wierzchołkowej kanału. Poszerzanie części wierzchołkowej
przeprowadza się zwykle w technice step-back. Metoda ta zakłada stosowanie kolejno pilników o rosnącej średnicy wierzchołka, np. podstawową preparację kanału do rozmiaru
0,06/25, a następnie użycie kolejno narzędzi w rozmiarze ISO
30, 35 i 40. Do powiększania
średnicy preparacji odcinka
wierzchołkowego stosuje się pilniki o mniejszym stopniu zbieżności. Maszynowe pilniki niklowo-tytanowe o mniejszym stopniu zbieżności pasują do kanału
opracowanego bardziej stożkowato. Jeśli kanał opracowano
w ramach podstawowej preparacji przy użyciu narzędzi o stopniu zbieżności 0,06, pilnik maszynowy o stopniu zbieżności
0,04 zmieści się bez trudu do tak
ukształtowanego kanału. Dzięki
temu takie narzędzie będzie skrawało jedynie w odcinku wierzchołkowym, powiększając średnicę kanału w tym miejscu. Jeśli
lekarz pracuje pilnikami Twisted
File i uzyskał ostatecznie stopień
zbieżności ścian równy 0,08, do
takiego kanału zmieszczą się bez
trudu pilniki TF o stopniu zbieżności 0,06 i 0,04 (których użycie
doprowadzi do powiększenia
średnicy preparacji w odcinku
wierzchołkowym).
Poszerzanie preparacji w odcinku wierzchołkowym poprzez
dodatkową pracę w tej części
kanału jest szybkie i wydajne.
Ten dodatkowy etap, opisywany
w piśmiennictwie endodontycznym jako bardzo korzystny,
wymaga tylko wprowadzania
na pełną długość roboczą narzędzi o rosnącej średnicy wierzchołka i przeprowadzania po
każdym z nich płukania i kontroli
drożności. Następnie można
użyć kolejnego pilnika o większej średnicy wierzchołka, aż do
momentu osiągnięcia pożądanej
wielkości preparacji części
wierzchołkowej kanału. Kolejność stosowania pilników podczas udoskonalonej preparacji
ª
DTP1209_17-24_ET01-08
6
01.12.2009
13:16 Uhr
Seite 6
Praktyka
ª
opisano szczegółowo w dalszej
części niniejszej pracy.
Różne systemy niklowo-tytanowych narzędzi maszynowych
mają swoje zalety i ograniczenia
w porównaniu do innych systemów przeznaczonych do poszerzania odcinka wierzchołkowego
i systemów narzędzi o większym
stopniu zbieżności. Niektóre
narzędzia maszynowe charakteryzują się bardziej wydajnym
skrawaniem, inne są bardziej
elastyczne. Niektóre z nich pozwalają na poszerzanie wierzchołkowej części kanału, inne
nie. Część systemów nie zawiera
pilników o odpowiedniej wielkości wierzchołków niezbębnej
dla przeprowadzenia takiego
fazy romboedrycznej (R). Krystaliczna faza R stanowi formę
przejściową pomiędzy fazą austenitu i martenzytu. Austenit to
forma krystaliczna stopu niklowo-tytanowego w spoczynku.
Krystaliczna faza martenzytu
występuje w momencie, kiedy
stop zostaje poddany obciążeniu.
Zdolność stopu niklowo-tytanowego do uginania się pod
wpływem obciążeń wynika
z transformacji w fazę martenzytu. Transformacja ta wiąże
się ze zmianą konfiguracji krystalicznej atomów, co prowadzi
do osiągnięcia wyjątkowej elastyczności stopu metali. Jeśli nie
dojdzie do przekroczenia granic
elastyczności stopu niklowotytanowego, po zaprzestaniu
obciążania wróci on do swojego
początkowego kształtu.
ENDO TRIBUNE
zanych z brakiem skrawania
w procesie ich produkcji. W 90%
przypadków klinicznych pilniki
TF pozwalają na przeprowadzenie podstawowej preparacji przy
użyciu tylko jednego lub 2 narzędzi. W przypadku preparacji przy
użyciu jednego pilnika stosuje
się najczęściej pilnik 0,08/25,
z kolei do pracy 2 narzędziami
wybierane są zwykle pilniki
o stopniu zbieżności 0,06 i 0,08.
Pilniki TF pozwalają na
uzyskanie większego stopnia
zbieżności niż maszynowe narzędzia NiTi wytwarzane metodą
skrawania. Najczęstszy stopień
zbieżności uzyskiwany przy pomocy pilników skrawanych to
0,06. Pracując z pilnikami Twisted File, można w prosty i bezpieczny sposób opracować
Pracując systemem TF,
można opracować kanał przy
użyciu mniejszej liczby wprowadzeń narzędzia do kanału
w porównaniu do skrawanych
pilników niklowo-tytanowych.
Zwykle do osiągnięcia wierzchołka kanału i jego podstawowej preparacji wystarczy 3- lub
4-krotnie wprowadzić pilnik TF
do jego światła.
W miarę ćwiczeń na usuniętych zębach, liczba stosowanych
narzędzi i wprowadzeń pilnika
do kanału potrzebnych dla uzyskania tego samego efektu przez
tego samego lekarza, zmniejszają się. Przypadki, w których
początkowo przeprowadzenie
podstawowej preparacji wymagało użycia 2 pilników TF,
bardziej doświadczony lekarz
zaczyna opracowywać jednym.
To, co początkowo wymagało
4 lub 5 wprowadzeń narzędzia,
uzyskuje już po 3 lub 4 wprowadzeniach.
Preparacja kanału za pomocą
pilników Twisted File i poszerzanie
odcinka wierzchołkowego kanału
Na etapie preparacji podstawowej stosuje się pilniki TF
w technice crown-down, zaczynając od narzędzi o większym
stopniu zbieżności i stopniowo
go zmniejszając. W celu poszerzenia odcinka wierzchołkowego
wykorzystuje się technikę stepback, stopniowo zwiększając
średnicę wierzchołka narzędzia.
Ryc. 7a, b: Opisane w niniejszym artykule przypadki leczenia z poszerzeniem preparacji w odcinku wierzchołkowym.
poszerzania, np. w niektórych
systemach nie ma narzędzi o
średnicy wierzchołka powyżej
ISO 40, a jeśli są, pilniki te są tak
sztywne, że poszerzona preparacja odcinka wierzchołkowego
jest możliwa wyłącznie w stosunkowo prostych kanałach.
Najlepszym sposobem oceny
praktycznej możliwości poszerzania odcinka wierzchołkowego
przy użyciu poszczególnych systemów narzędzi maszynowych
są próby na zębach usuniętych.
Pozwala to lekarzowi określić
faktyczną przydatność różnych
systemów niklowo-tytanowych
narzędzi maszynowych w aspekcie poszerzania części wierzchołkowej kanałów.
Odcinek wierzchołkowy
można poszerzać przy użyciu
jednej z kilku dostępnych metod
klinicznych. Praktycznym i zalecanym wyborem, zarówno do
preparacji podstawowej, jak i do
poszerzania odcinka wierzchołkowego są pilniki Twisted File.
Narzędzia TF są dostępne
w rozmiarach 0,12/25; 0,10/25;
0,08/25; 0,06/25/30/35 oraz
0,04/25/40/50. Przy takiej różnorodności rozmiarów i stopni
zbieżności pilników można opracować niemal każdy ząb, niezależnie od poziomu trudności.
Pilniki Twisted File mają
jedną podstawową cechę, która
różni je od innych narzędzi maszynowych, wytwarzanych metodą skrawania. Narzędzia TF nie
są na żadnym etapie poddawane
tarciu o szorstką powierzchnię
metalową. Rowki tnące uzyskuje
się poprzez skręcanie stopu niklowo-tytanowego, a to wymaga
jego przejścia z krystalicznej
fazy austenitu do krystalicznej
Jeśli nacisk trwa pomimo
przekroczenia granicy elastyczności, dochodzi do plastycznego
odkształcenia metalu, a stop nie
wraca już do oryginalnego
kształtu. W przypadku maszynowych pilników niklowo-tytanowych wyprodukowanych metodą skrawania, odkształcenie
pilnika jest jednoznacznym
wskazaniem do jego wyrzucenia.
Pilniki Twisted File mają znacznie szerszy zakres pracy plastycznej niż skrawane narzędzia
ze stopu NiTi. Dzięki temu
można nadal pracować narzędziem, które uległo nieznacznej
deformacji (odkręceniu). Odkręcenie pilnika TF nie powoduje
natychmiastowego nieodwracalnego jego uszkodzenia tak, jak
dzieje się to w przypadku maszynowych narzędzi NiTi wyprodukowanych metodą skrawania.
W procesie wytwarzania pilników Twisted File na żadnym
etapie nie występuje tarcie powierzchni narzędzia o szorstką
powierzchnię metalu. Dzięki
temu na powierzchni pilnika ani
na jego krawędziach tnących nie
ma niedoskonałości, jakie mogłyby powstać na skutek tarcia
metalu. Takie niedoskonałości
i ubytki w powierzchni stopu
są miejscem o zmniejszonej odporności na złamanie związane
z cyklicznym zmęczeniem materiału i działaniem sił skręcających. Brak takich niedoskonałości wyjaśnia częściowo odporność pilników TF na obciążenia
cykliczne.
Pilniki Twisted File
Pilniki Twisted File wykazują
w porównaniu do tradycyjnych
maszynowych narzędzi niklowo-tytanowych wiele zalet zwią-
kanał, uzyskując stopień zbieżności 0,08 lub 0,10 – o ile nie
mamy do czynienia z kanałem
szczególnie zagrożonych powstaniem perforacji, a osiągnięcie takiego stopnia zbieżności
nie doprowadzi do nadmiernego
usunięcia zębiny predysponującego do późniejszego pęknięcia
korzenia. W przypadku większych kanałów, np. kanału podniebiennego górnych zębów
trzonowych, można często uzyskać zbieżność równą 0,10 aż do
poziomu wierzchołka. W kanałach o średniej wielkości (np.
w korzeniu mezjalnym dolnych
zębów trzonowych) możliwe
jest zwykle uzyskanie na całej
długości kanału po jego wierzchołek stopnia zbieżności 0,08.
W przypadku wąskich, krętych
i znacznie zwapnionych kanałów
o złożonej budowie jest zwykle
możliwe osiągnięcie na poziomie wierzchołka stopnia zbieżności 0,06.
Pilniki TF o stopniu zbieżności 0,12 stosowane są zasadniczo do poszerzania ujść kanałów
– nie wprowadza się ich na całą
długość kanału. Pilniki TF o
stopniu zbieżności 0,04 wykorzystuje się do preparacji wąskich kanałów, w których opracowano drogę wprowadzania narzędzi. Powodują one minimalne
powiększenie światła kanału,
przygotowując go do dalszego
poszerzania. Jeśli uzyskano
drogę wprowadzania narzędzi,
ale ząb ma bardzo złożoną budowę systemu korzeniowego,
pilnik TF o stopniu zbieżności
0,04 pozwala lekko go poszerzyć, a dzięki temu dalsza preparacja jest znacznie wydajniejsza,
a jednocześnie zmniejsza się
ryzyko złamania narzędzia.
Po uzyskaniu prostoliniowego dostępu i usunięciu trójkątnych nawisów zębiny preparuje
się ujścia kanałów. Podczas poszerzania ujść należy pamiętać,
że niezależnie od ich średnicy,
ściany kanału po ostatecznej
preparacji muszą stanowić jednorodny stożek wzdłuż całej
długości korzenia. Dlatego
w przypadku szerokich i prostych kanałów (np. kanałów podniebiennych górnych zębów
trzonowych) zwykle rozpoczyna
się pracę od wprowadzenia na
1/3 długości kanału pilnika TF
o stopniu zbieżności 0,10. W kanałach o umiarkowanym stopniu
złożoności budowy (np. w korzeniu mezjalnym dolnych zębów
trzonowych) pierwszym narzędziem wprowadzanym do kanału
jest pilnik TF o stopniu zbieżności 0,08. W kanałach o bardzo
złożonej budowie, takich jak kanały w dolnych zębach przednich, kanały mocno zakrzywione
albo zwapniałe jako pierwszego
należy użyć pilnika TF stopniu
zbieżności 0,06.
Jeśli na dalszym etapie pracy
lekarz będzie chciał uzyskać przy
pomocy narzędzi Twisted File
większy stopień zbieżności ścian
kanału, można wykonywać pierwszym pilnikiem ruchy zamiatające ku górze w kierunku przeciwnym do położenia furkacji,
tzn. w stronę najgrubszej warstwy zębiny. Warto także zaznaczyć, że po opracowaniu kanału
narzędziem o małym stopniu
zbieżności możliwe jest zwiększenie jego stożkowatości. Nie
ma natomiast możliwości
zmniejszenia stopnia zbieżności
ścian już opracowanego kanału.
Dlatego na początkowym etapie
pracy w kanale zawsze lepiej jest
pracować bardziej zachowaw-
Polish Edition
czo. Zawsze można usunąć jeszcze trochę zębiny, ale nigdy nie
można jej już dodać.
Kanał jest udrażniany na
określoną wstępnie długość roboczą przy użyciu ręcznego pilnika Kerra. Opracowywana jest
droga wprowadzania narzędzi,
najlepiej w opisany powyżej
sposób przy użyciu kątnicy M4.
Kiedy pierwszy ręczny pilnik
typu K zostanie wprowadzony na
oszacowaną długość roboczą,
określa się faktyczną długość roboczą przy użyciu elektronicznego endometru.
Przeprowadza się podstawową preparację pilnikami TF,
stosowanymi w technice crowndown przy użyciu narzędzi o malejącym stopniu zbieżności
ścian. W zależności od typu opracowywanego kanału, w wielu
przypadkach pierwszy pilnik TF
będzie jednocześnie ostatnim
kończącym podstawową preparację przed przystąpieniem do
poszerzania odcinka wierzchołkowego. W wielu kanałach możliwe jest opracowanie kanału
aż po wierzchołek metodą pojedynczego pilnika, wprowadzanego na coraz większą głębokość
tak, jak w technice crown-down
(z płukaniem i kontrolą drożności przed każdorazowym
wprowadzeniem narzędzia. Jeśli
podczas kolejnego wprowadzenia tego samego pilnika TF nie
jest możliwe pogłębienie preparacji bez użycia nadmiernej siły,
należy zastosować metodę 2 pilników i użyć narzędzia o mniejszym stopniu zbieżności. W dużych kanałach można zastosować w tej technice pilniki
o stopniu zbieżności 0,10 i 0,08,
a w kanałach mniejszych pilniki
0,08 i 0,06. Warto zwrócić uwagę,
że jeśli pierwszym narzędziem
wprowadzonym do poziomu
wierzchołka będzie pilnik o
stopniu zbieżności 0,06, można
użyć następnie pilnika o stopniu
zbieżności 0,08, aby zapewnić
bardziej stożkowate ukształtowanie ścian kanału.
W naszym gabinecie pracujemy pilnikami TF z prędkością
900 rpm i z wyłączoną funkcją
kontroli momentu obrotowego.
Pilnik jest biernie wprowadzany
do kanału, wykonujemy jeden
ciągły, kontrolowany ruch i wycofujemy narzędzie. W momencie napotkania oporu wycofujemy pilnik, płuczemy kanał
i sprawdzamy jego drożność,
a następnie ponownie wprowadzamy pilnik TF. Jeśli przestrzegamy delikatnego i biernego
wprowadzania narzędzi do kanału, jednego pilnika można
użyć do preparacji 2-3 zębów.
Nie zaleca się wykonywania pilnikami TF ruchów posuwistozwrotnych ani tzw. dziobiących.
W momencie wprowadzania
pilnika do kanału powinien się
on obracać.
Kiedy pilnik TF o wymiarach 0,08/25 lub 0,06/25 TF
zostanie wprowadzony na faktyczną długość roboczą, lekarz
może przeprowadzić sondowanie wierzchołka. Sondowanie
to prosty sposób określania
w przybliżeniu wewnętrznej
średnicy otworu wierzchołkowego, ułatwiający ostateczne
DTP1209_17-24_ET01-08
01.12.2009
ENDO TRIBUNE
13:16 Uhr
Praktyka
Polish Edition
poszerzenie odcinka wierzchołkowego kanału, np. jeśli ręczny
pilnik Kerra w rozmiarze ISO 25
przy niewielkim nacisku nie
przechodzi poza faktyczną długość roboczą, uznajemy tę wartość za wewnętrzną średnicę kanału na poziomie przewężenia
wierzchołkowego. W tym przypadku klinicznym, jeżeli pilnik
ręczny typu K w rozmiarze ISO
25 ulega zaklinowaniu w otworze wierzchołkowym, kanał
można poszerzyć w stosunku do
rozmiaru początkowego o 3-4
rozmiary do momentu klinowania na poziomie faktycznej długości roboczej. W naszym przykładzie, jeżeli pilnik Kerra w rozmiarze ISO 25 klinuje się po
wprowadzeniu na faktyczną długość roboczą, po zastosowaniu
narzędzia w rozmiarze 0,06/30
używamy pilnika 0,06/30, a następnie 0,04/40.
Jak opisano powyżej, pilniki
o mniejszym stopniu zbieżności, wynoszącym 0,06 i 0,04,
mieszczą się w kanale opracowanym pilnikiem 0,08 i tną tylko
w części wierzchołkowej. Ta
sama zasada mówiąca, że pilnik
o mniejszym stopniu zbieżności
mieści się w kanale opracowanym bardziej stożkowatym
narzędziem, obowiązuje także
w stosunku do innych systemów narzędzi kanałowych (K3,
Sybron Endo; narzędzia LSX,
Lightspeed, Discus Dental).
Po zakończeniu pracy z pilnikami TF można przystąpić do
dopasowywania ćwieka, który
zostanie użyty do wypełnienia
kanału. Istnieje wiele metod doboru ćwieka głównego w zależności od wielkości opracowanego kanału. Ogólne podejście
preferowane przez specjalistów
to wybór uniwersalnego ćwieka
ET
Seite 7
Autorzy
Dr Richard E.
Mounce publikuje swoje
prace w wielu
czasopismach
i prowadzi wykłady na całym
świecie. Posiada prywatną praktykę
endodontyczną w Vancouver w stanie Waszyngton. Dr Mounce prowadzi w swoim gabinecie intensywne,
indywidualne, jednodniowe programy szkoleniowe w dziedzinie endodoncji dla lekarzy. Bliższe informacje na ten temat można uzyskać
pod nr tel.: +1 360 891 9111 lub
pisząc na adres: RichardMounce@
MounceEndo.com.
Dr Gary D.
Glassman jest
autorem licznych publikacji.
Jest także pracownikiem Faculty of Dentistry w Department of Endodontics
University of Toronto. Dr Glassman
cieszy się międzynarodową sławą
jako wykładowca w dziedzinie endodoncji. Prowadził wykłady podczas
najważniejszych konferencji stomatologicznych na całym świecie.
Jest redaktorem czasopisma Oral
Health. Prowadzi prywatny gabinet
w Toronto w stanie Ontario. Można
się z nim kontaktować za pośrednictwem jego strony internetowej:
www.rootcanals.ca.
głównego, który jest następnie
dostosowywany do danego kanału. Takim uniwersalnym ćwiekiem jest ćwiek w rozmiarze
0,06/20, który przycina się następnie tak, aby dopasować go
do wielkości otworu wierzchołkowego, np. ćwiek 0,06/20 odpowiada rozmiarowi 50 w odległości 5 mm od wierzchołka.
Jeśli odcinek wierzchołkowy
zostanie poszerzony do rozmiaru
50, należy przyciąć ćwiek o rozmiarze 0,06/20 w odległości
5 mm od wierzchołka i przymie-
rzyć ćwiek. Określający tę odległość wzór matematyczny jest
bardzo prosty: w odległości
1 mm od wierzchołka ćwiek
o rozmiarze 0,06/20 ma średnicę
0,26 mm; w odległości 2 mm jest
to 0,32 mm; w odległości 3 mm
jego średnica wynosi 0,38 mm;
w odległości 4 mm od końca
ćwiek ma średnicę 0,44 mm
i wreszcie w odległości 5 mm –
wspomnianą wartość 0,5 mm.
W ten sam sposób można przycinać także inne uniwersalne
ćwieki, np. w rozmiarze FM i M.
W naszym gabinecie stosujemy do wypełniania kanałów
materiał RealSeal (SybronEndo;
Ryc. 5 i 6). RealSeal to syntetyczny polimer poliestrowy,
który wiąże się z uszczelniaczem
i ścianami kanału, zapewniając
znamienną statystycznie redukcję przecieku w całym kanale
(pomiary w warunkach in vivo
i in vitro). Jeśli lekarz nie chce
stosować ćwieków głównych,
można zastosować wypełnienie materiałem RealSeal (Ryc.
7a, b).
7
W niniejszym artykule przedstawiono oparte na pracy klinicznej informacje dotyczące uzasadnienia i sposobu preparacji
poszerzonego odcinka wierzchołkowego kanału. Szczególny
nacisk położono na zachowanie
drożności, dobór stopnia zbieżności w zależności od budowy
anatomicznej oraz kliniczne
znaczenie preparacji poszerzonego odcinka wierzchołkowego,
a także zasad preparacji pozwalających uniknąć efektów jatrogennych. ET
AD
DTP1209_17-24_ET01-08
8
01.12.2009
13:17 Uhr
Seite 8
Wydarzenia
ENDO TRIBUNE
Polish Edition
Ogólnopolska Konferencja Stomatologiczna
Ryc. 1: W trakcie rejestracji.
„Postępy w stomatologii” to
tytuł konferencji, która odbyła
się 10. października br. w Krakowie. Ogólnopolska Konferencja Stomatologiczna zorganizowana została przez firmę MIP
Pharma Polska. Uczestniczyło
w niej ok. 850 dentystów z całej
Polski.
Ze względu na miejsce spotkania, najwięcej lekarzy przybyło
z województw: małopolskiego,
śląskiego i podkarpackiego. Obrady rozpoczęło wystąpienie dr
n. med. Barbary Balkowskiej
(prokurent MIP Pharma Polska).
Moderatorem Konferencji była dr
Ryc. 2: Podczas wykladu.
hab. n. med. Joanna Zarzecka z Collegium Medicum UM w Krakowie.
Uczestnicy wysłuchali następujących wykładów:
• „Trudne przypadki leczenia endodontycznego” – dr hab. n. med.
Elżbieta Bołtacz-Rzepkowska,
Zakład Stomatologii Zachowawczej UM w Łodzi;
• „Skojarzone postępowanie ortodontyczno-chirurgiczne w leczeniu recesji przyzębia” – dr n. med.
Marzena Dominiak, Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej
AM we Wrocławiu;
• „Zabiegi regeneracyjne w implantologii ze szczególnym uwzględnieniem zabiegu typu sinus
Ryc. 3: Moderator konferencji dr hab. n. med. Joanna Zarzecka.
lift” – dr Elżbieta Krężlik i dr
Arkadiusz Krężlik, Klinika „Artdentis” w Tomaszowie Mazowieckim;
• „Interdyscyplinarne postępowanie lecznicze u pacjentów z
chorobą przyzębia” – dr n. med.
Marlena Trąbska-Świstelnicka,
Zakład Periodontologi Katedry
Stomatologii Zachowawczej
i Periodontologii PAM w Szczecinie;
• „Doświadczenia własne w leczeniu chorych na raka wargi dolnej”
– dr n. med. Mariusz Szuta, Katedra i Klinika Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej,
Onkologicznej i Rekonstrukcyj-
Ryc. 4: W trakcie przerwy.
nej IS Collegium Medicum UJ
w Krakowie;
• „Postępowanie kliniczne przy estetycznej odbudowie protetycznej
– dr n. med. Paweł Witek, Prywatna Praktyka Stomatologiczna
w Krakowie.
Wszystkie prezentacje zostały
szczegółowo udokumentowane
i bogato zobrazowane. Każdorazowo moderator Konferencji
dr hab. n. med. Joanna Zarzecka
przedstawiała dorobek naukowy
wykładowców.
Udział w konferencji premiowano 6 pkt. edukacyjnymi, przy-
znanymi przez Okręgową Izbę Lekarską w Gdańsku, co potwierdzały
certyfikaty rozdane na zakończenie
spotkania. Konferencja była największym przedsięwzięciem naukowym zorganizowanym przez
firmę MIP Pharma Polska w 2009 r.
Stworzyła możliwość wymiany
poglądów oraz zdobycia bezcennej
wiedzy z wielu dziedzin stomatologii. MIP Pharma Polska już od
dawna współpracuje ze środowiskiem lekarzy dentystów – w ciągu
ostatnich 3 lat zorganizowała ok.
600 konferencji i kursów medycznych w całej Polsce (w tym roku
230 lokalnych konferencji i kursów
medycznych). ET
VI Kurs Warszawski
Ryc. 1: Organizator – Zofia Konopnicka z gośćmi.
Jak co roku, późną jesienią,
z inicjatywy Zofii Konopnickiej
i Pawła Waszkiewicza (S&M
Dental Firm), odbył się VI Kurs
Warszawski pt.: „Endodoncja
– Periodontologia – Protetyka
– Implantologia”.
To cykliczne wydarzenie naukowe, będące przeglądem wiedzy
zarówno teoretycznej, jak i praktycznej oraz nowości w stomatologii, zgromadziło najwybitniej-
Ryc. 2: Pełna sala wykładowa.
szych polskich wykładowców oraz
ponad 250 uczestników – lekarzy
dentystów z całego kraju.
Ryc. 3: Stoisko głównego sponsora spotkania.
Ryc. 4: Wręczenie nagród na koniec kongresu.
Od początku istnienia Kurs
Warszawski cieszy się niesłabnącym zainteresowaniem oraz bardzo
dobrą opinią wśród uczestników
zarówno pod względem poziomu
naukowego, jak i organizacyjnego.
Pawlicka, prof. Stanisław Suliborski, prof. Tomasz Konopka, dr hab.
Małgorzata Pietruska oraz wielu
innych znanych wykładowców.
Uczestnicy w ankietach oceniających poszczególne wykłady podkreślili fakt, iż były one poparte
dużą liczbą prezentacji przypadków klinicznych oraz przykładami
praktycznych rozwiązań.
firmy Kerr, która ufundowała
atrakcyjne upominki dla uczestników w postaci materiałów stomatologicznych tej znanej marki.
Również inne firmy i wydawnictwa z branży stomatologicznej, biorące udział w kursie, zaprezentowały swoją bogatą ofertę handlową
i wydawniczą oraz przygotowały
atrakcyjne nagrody.
W tym roku swoje wykłady
poprowadzili m.in.: prof. Halina
W tym roku VI Kurs Warszawski odbywał się pod patronatem
Niepowtarzalna atmosfera,
profesjonalizm i zadowolenie
uczestników to cechy, które charakteryzują i wyróżniają Kurs
Warszawski na tle innych podobnych wydarzeń, dlatego już dzisiaj organizatorzy – S&M Dental
Firm zapraszają lekarzy dentystów z całej Polski na VII Kurs
Warszawski, który odbędzie się
6-7. listopada 2010 r. w Warszawie.
Szczegółowe informacje można
znaleźć na stronach internetowych:
www.kongreswarszawski.com.pl
i www.smdental.com.pl. ET
Dolnośląskie Targi Stomatologiczne DENTAMED 2009
Po raz 8. firma Targi w Krakowie
Sp. z o.o. zorganizowała Dolnośląskie Targi Stomatologiczne
DENTAMED.
Targi odbyły się w dn.
13-14.11.2009 r. we Wrocławiu.
Patronat honorowy nad imprezą
sprawował prof. dr hab. Marek
Ziętek – Prezydent Polskiego
Towarzystwa Stomatologicznego.
W targach wzięło udział 135 wystawców i 73 firmy reprezentowane dodatkowo – nie tylko
z Polski, także z Belgii, Finlandii,
Holandii, Niemiec, Słowacji,
Szwajcarii, USA i Włoch oraz
ponad 3.000 zwiedzających.
Ryc. 1: 8. Targi Stomatologiczne DENTAMED.
Podczas tegorocznych targów
DENTAMED, we współpracy
z Oddziałem Dolnośląskim Polskiego Towarzystwem Stomatolo-
Ryc. 2: Wykłady podczas Konferencji Naukowo-Szkoleniowej.
gicznego, została zorganizowana
także VIII Międzynarodowa Konferencja Naukowo-Szkoleniowa
pt. „Stomatologia konwencjonalna
Ryc. 3: Program targów był bardzo interesujący.
i eksperymentalna”. Wzięło w niej
udział 240 osób. Ponadto, na terenie targów przez cały czas ich trwania odbywały się liczne prezentacje,
wykłady i szkolenia firm uczestniczących w wystawie. Kolejne
targi DENTAMED odbędą się we
Wrocławiu 26-27.11.2010 r. ET