Załącznik nr 3

Transkrypt

Załącznik nr 3
I
I
Zeiac..nll Nr 3
c.
DL.2
) a'=c
,
a
:' a
I
l|i
L!'\|
|Ia I
.lsia'''t,: on,a:0 DażlŻeI r.a ]!{lŹl o ]arat[L. asllvn] lieŁ9i]aol D-N ! !aa':.l.r| 20t' !o:- i662
atr!,- a
Eorm! a]-: !iŻa:T;aŻ!.l]. d a A-.enCj l'i erL]a,lalr!5a
lo
il!
]2||9
: cr)E :J crii3nta 2C09 t1xr
DEKLARAC]A NA PODATEK LESNY
rcasiel:ra
!/c||iĄ,eł ,
Ż p!Ż Żrr]a
_Va_.
polatkov,':qal v" 1e-llr rria i4 an oc arrla za sln aTlia
3 b. Vl',/!aś]] e. e c!oV,lązKÓuj !..]!ij! Ę!!!r.!!q:!] !
Dc!''slar!e
oko cŻncśa!Żasaon.la.Ycl
oĘalEoail(o',J [lą'_'!nn! ]oa]a:(o'nl€!c .]:ŻĘl'! lI asia/"J]ll ]]y) \Ą]aśaill/e!c v'/ed]!! ]l1]eJsaa
alaraaat_ a:
l:t:aa siraletia:
15 stycz ria
liardela
. , o.lO
roi(Lr
'|
a
MIEJscE SKŁADANIA DEKLARAC]I
j j_:ój l'l alia
'
Gmj1\,
DANE sKŁADAJĄCEGo DExLARACJĘ
aci\':]V 5k]ada]ace30 !ek araal€
n]e bea]ąae!a] osoLja
fi:Y:lno
8.1 DANE IDENTYFIKACYJNE
.ąllal
st'adającegc dek]aiaa]ę i.azi]a:]y: lll].s.i\''a. nratkę,
2 csrila t-;vria
csoDa flly.zna
- gcolLr r -. n,ataaa J!J!o' l'a f a\'r'l
5. RodŻa] Wi.sncśc pcs adan]a
:
3 t!d'rcstjl;
i.
]' ul]aś:ae,2'
6'
,"^]s]]óh'u.]aś.]a]e]
'5pól!;ytkovr'n|k
ffi...
?
NL]inĆr/\' (5
ę!
W
l,'/
ecŻ\,st-V
:aŻYsla-
lL]L_'
3 !os.d.c.
7' ccs
:Lr ol l]"oi\'
.
samo]slr]),
ada.:
q,
!.IJ!Ę9:ru,!.,
o
:
orqen zeavlna
l: aaE Sa I5I
./rpol\
5. uaytka!",'i
)r
o'oe
aalu re_IoVl
t. l\euvra raina
9' NaŻV'ia !k-oacia
10. l'rume Cenbf,i ka.ji REGCN
a'Ż ADRES S!EDZIBY
11
Kre
14
ll
ą
l'l
15.
Ul.a
lE
I
oa !.,.2t!\\
t
I9
'
NLr]
'Ę jU li
l] 'r
! iola
L]
Poczae
ńpa^N BF]FęTRo\^|Y
20
l',a:v/e or!anu feies:roi(egc
21. l\arr'ia rejesLrLl
l2
::
Dar..testracjr
l\Limer \Ą -e]e!tlŻa'
rr'-1
D
oLd
;Tcl rllćjr
D:
"'ł_,a
p'
D-...\
Żeige.bl.r.s'.ła
,6]Ńliołffi'-.!l]rcy
_ pcaać
-|sta\'J}' l !n.21'1)a? 2a|4:' o siłoboiu e
''''s
poŻ'i807
Z 2004i' póŻ Żm')
'ie{s't le!r'D:'U'N'173
a
ffiŃbśc
D. DANE DOTY
-
0a
a]aincs' qcs'oca-'Ze]
zrozrnrn DEKLARACJI
CE PRZEDMIOTU OPODATKOWANIA
i
vr
ea/ysq
E. ULGT W PODATKU
CZITA KWOTA PODATKU
Kwo:a podatku
G, ZWOLNTENIA Z PODATKU L
!as\' Ż drŻewtstaNem V!'V'/jekL oa
czrvł xworn PoDATKU Po oDLIczENIU zwoLNIEN
(wota
oa Dc
Kwota podati(u
ońca
roku l]:]]:
kL)i.i\ H]
ENIE I PoDPIs osoBY REPREzEl{TUJĄcE] sKŁADAJĄcE6c
mtil-.
ośV,'a0czam
. A,DNOTACJ E
l3
Uvr.!
dlire
Ż
ORGANU PODATKOWEGO
orgarrLr Pooatkov"ego
Dat.
podp 5
piŻ[.nljaaelo
Pouczen e
e
N]n e]sza dek aracja stanov,, podstawę do l^lystaw enja tYilrłr \Ąykona\łcŻeqo zgodn
o pc;tępowani! egzekL]cy]:]y.n W adr.. stracji (DŻ U Ż 20t]5,Nl 229'pcŻ'1954)'
Z
iormLr]a-Ż
ari'
3a ustawv Ż cin a 17 cze-Wca 1966r'