Załącznik nr 3 do SIWZ FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY

Załącznik nr 3
do SIWZ
FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY
Dane dotyczące Wykonawcy:
Nazwa:
..............................................................................................................................................
Siedziba:
..............................................................................................................................................
Adres poczty elektronicznej: ......................................................................................................................
Strona internetowa: ......................................................
Numer faksu:
Numer telefonu:
.......................................
............................................
Numer REGON: ................................................
Numer NIP:................................................
Dane dotyczące Zamawiającego:
Cieszyńskie Pogotowie Ratunkowe
ul. Bielska 22
43-400 Cieszyn
Telefon: 33/85-81-990
Faks: 33/851-40-02
Adres strony internetowej: www.999.cieszyn.pl
Adres poczty elektronicznej: [email protected]
Godziny urzędowania:
730 - 1430Zobowiązania Wykonawcy:
Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym na:
…………………………………………………………………………………………………………………
oferujemy wykonanie usługi objętej zamówieniem za cenę:
cena netto …………………………zł
(słownie……………………………………………….……………………………...)
podatek VAT ……………………zł
cena brutto ………………………zł
(słownie………………………………………………………………………………)
Załącznik nr 3
do SIWZ
Stawka roczna
Lp
Nr
rejestracyjny
Suma
(zł)
Marka/ Model pojazdu
(zł)
OC
1
SCI X840
Ursus
2
SCI S378
Lublin
3384
3
SCI 11CN
Volkswagen
LT35
4
SCI 99CN
Toyota
LandCruiser
5
SCI 77CL
Mercedes
Sprinter
6
SCI 44119
Mercedes
Sprinter
7
SCI SR27
Mercedes
Sprinter
8
SCI SR26
Mercedes
Sprinter
9
SCI JF22
Renault
Kangoo
10
SCI 92VW
Fiat
Ducato
11
SCI TG85
Mercedes
Vito
12
SCI TG95
Mercedes
Vito
13
SCI 09637
Mercedes
Sprinter
14
SCI 15466
Mercedes
Sprinter
15
SCI 15477
Mercedes
Sprinter
16
SCI 15488
Mercedes
Sprinter
17
SCI 22420
Renault
Master
18
SCI 32832
Mercedes
Sprinter
19
SCI 32032
Mercedes
Sprinter
20
SCI 33099
Fiat
Panda
AC
NNW
OC+AC+NNW
Załącznik nr 3
do SIWZ
Osoby do kontaktów z Zamawiającym
Osoba / osoby do kontaktów z Zamawiającym odpowiedzialne za wykonanie zobowiązań umowy:
.........................................................tel. kontaktowy …………………..
zakres odpowiedzialności
…………………..………...........................
Pełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnej
Nazwisko, imię ....................................................................................................
Stanowisko ...........................................................................................................
Telefon...................................................Fax.........................................................
Zakres*:
- do reprezentowania w postępowaniu
- do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy
- do zawarcia umowy
Oświadczenie dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
1.Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, nie wnosimy
żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy niezbędne informacje do przygotowania oferty.
2.Oświadczamy, że uważamy się za związanych z ofertą przez czas wskazany w specyfikacji istotnych
warunków zamówienia.
3.Oświadczamy, że załączone do specyfikacji istotnych warunków zamówienia warunki zostały przez nas
zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy
w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
Dokumenty
Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączamy:
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ..........
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ..........
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ..........
Załącznik nr 3
do SIWZ
Zastrzeżenie wykonawcy
Niżej wymienione dokumenty składające się na ofertę nie mogą być ogólnie udostępnione:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
...........................................................
(miejscowość i data)
..............................................................
(pieczęć i podpis osoby uprawnionej)