formularz zgody pacjenta na zabieg laserowy - cami

Inteligentna
depilacja laserowa
FORMULARZ ZGODY PACJENTA
NA ZABIEG LASEROWY
Niniejszym upoważniam ___________________________________________ do przeprowadzenia na mojej skórze
zabiegu laserowego, obejmującego m.in. redukcję lub eliminację owłosienia, usuwanie zmian pigmentacyjnych (takich jak przebarwienia słoneczne, plamy starcze i inne zmiany kolorytu skóry) oraz
zmian naczyniowych (takich jak czerwone plamy i przebarwienia, zmiany naczyniowe i pajączki na
nogach, ale nie żylaki). Rozumiem, że zabieg jest przedmiotem wyboru, a także że efekty mogą różnić
się zależnie od pacjenta, a także że może być konieczne wielokrotne powtarzanie zabiegu. Mam
świadomość, że:
Palomar Vectus™ to urządzenie laserowe dostarczające precyzyjne impulsy laserowej energii świetlnej absorbowanej
następnie przez chromofory w skórze, np. melaninę obecną we włosie lub pigment obecny w zmianie pigmentacyjnej, co
powoduje reakcję termiczną. Personel obecny w pokoju zabiegowym, a także ja, muszą nosić okulary ochronne chroniące
oczy przed uszkodzeniem w wyniku działania energii świetlnej.
Uczucie oddziaływania lasera może być czasem nieprzyjemne, może być odczuwane średnie lub ostre kłucie lub uderzenia gorąca. Jeśli lekarz lub operator zdecydują o zastosowaniu środka znieczulającego w celu zredukowania dyskomfortu, zostaną ze mną przedyskutowane wszystkie opcje i ryzyka z tym związane.
Obszar poddawany zabiegowi może być zaczerwieniony i opuchnięty przez dwie do dwudziestu czterech (2–24) godzin
lub dłużej. Chłodzenie skóry po zabiegu (np. za pomocą zimnych kompresów z lodu lub żelów powierzchniowych) może
zredukować opuchliznę i dyskomfort.
Częste efekty uboczne obejmują: czasowe zaczerwienienie (rumień) lub niewielkie poparzenie przypominające oparzenie słoneczne, które może utrzymywać się od kilku godzin do 3–4 dni lub dłużej. Inne potencjalne efekty uboczne
obejmują: tworzenie się strupów, podrażnienie, łuszczenie się, zasinienie, zaczerwienienie, wrastanie włosów, swędzenie, ból, poparzenia, opuchlizna, przerwanie naczyń krwionośnych, ciemnienie skóry oraz nawrót trądziku lub
opryszczki. Istnieje również ryzyko niesatysfakcjonującego wyglądu skóry oraz nieosiągnięcia pożądanych rezultatów.
Zmiana kolorytu skóry, w tym hipopigmentacja (rozjaśnienie skóry) lub hiperpigmentacja (ciemnienie skóry) trwająca
od jednego do sześciu (1–6) miesięcy lub dłużej, może utrzymać się na stałe. Piegi i inne przebarwienia mogą czasowo lub
trwale zniknąć w obszarach poddawanych zabiegowi.
Może pojawić się rozjaśnienie lub ciemnienie zmian naczyniowych.
Poważne komplikacje są rzadkie, ale możliwe i mogą należeć do nich tworzenie się blizn, zakrzepy krwi, utrata skóry,
krwiaki podskórne oraz reakcje alergiczne na leki lub materiały stosowane podczas zabiegu.
Rozumiem i akceptuję fakt, że istnieje szansa dodatkowych efektów ubocznych jak znaczne rozjaśnienie oraz znaczne zaczerwienienie.
Nie ma gwarancji, że oczekiwane lub spodziewane rezultaty zostaną osiągnięte.
Wystawienie na słońce, opalanie w solarium lub lampy opalające, a także stosowanie samoopalaczy oraz nieprzestrzeganie zaleceń pozabiegowych, które zostały mi przedstawione, może zwiększyć szansę wystąpienia powikłań. Rozumiem, że muszę unikać słońca, solarium oraz balsamów samoopalających, a także stosować kosmetyki z wysokim
filtrem, tzw. blokery (zalecane SPF 45) po zabiegu.
Istnieje ryzyko przypadkowego usunięcia owłosienia podczas zabiegu usuwania zmiany pigmentacyjnej lub zmiany
naczyniowej w obszarach owłosionych. Istnieje również ryzyko, że odrost włosa może być zmieniony, np. włosy mogą
odrosnąć w liczbie znacznie mniejszej lub znacznie większej niż przed zabiegiem.
Istnieje ryzyko nadmiernego wzrostu owłosienia, zwłaszcza w przypadku osób pochodzących z Bliskiego Wschodu lub
krajów śródziemnomorskich, a także u osób nie posiadających wyraźnej linii włosów. Takie osoby są narażone na wyższe
ryzyko stymulacji wzrostu włosów i powinny być o tym uprzedzone przed zabiegiem.
Powinienem/powinnam natychmiast zadzwonić do osoby wykonującej zabieg w razie jakichkolwiek wątpliwości odnośnie efektów ubocznych lub komplikacji po zabiegu.
(ciąg dalszy na następnej stronie)
Storna 1 z 2
FORMULARZ ZGODY PACJENTA
NA ZABIEG LASEROWY c.d.
Wyrażam zgodę na podanie środków znieczulających lub uspokajających, jeśli zostanie to uznane za konieczne lub
zalecane dla mojego zabiegu(ów). Rozumiem, że tego typu środki wiążą się z ryzykiem i możliwością powikłań, urazów,
a w niektóryc h rzadkich przypadkach nawet śmiercią.
Niedostarczenie historii medycznej przed zabiegiem laserowym może utrudnić przeprowadzenie zabiegu i wywołać
komplikacje.
Zgadzam się na wykonywanie zdjęć zwykłych i cyfrowych, które zostaną wykorzystane do oszacowania efektywności zabiegu, szkoleń medycznych i pozamedycznych, publikacji branżowych lub do
celów marketingowych. Bez mojej pisemnej zgody nie zostaną użyte w tych celach żadne zdjęcia mogące stanowić potwierdzenie tożsamości. Jeśli tożsamość nie będzie ujawniona, zdjęcia mogą być
używane, udostępniane i pokazywane publicznie bez mojej zgody.
Instrukcje postępowania przed i po zabiegu zostały ze mną przedyskutowane, podobnie jak sam
zabieg, możliwe korzyści, ryzyka i alternatywne możliwości. Nie mam żadnych wątpliwości w tych
kwestiach.
Przeczytałem/-am i zrozumiałem/-am wszystkie informacje przedstawione mi przed udzieleniem zgody i upoważnienia do przeprowadzenia zabiegu laserowego. Odpowiedziano na
wszystkie zadane przeze mnie pytania.
Świadomie wyrażam zgodę na zaproponowany zabieg w dniu dzisiejszym, a także na kolejne zabiegi, jeśli zajdzie taka potrzeba.
Imię i nazwisko pacjenta (wielkimi liteami):
Data
Podpis pacjenta
Imię i nazwisko świadka (wielkimi liteami):
Data
Podpis świadka
Storna 2 z 2