WNIOSEK o organizację prac interwencyjnych

...............................................
...................................................
(pieczęć firmowa pracodawcy)
(miejscowość, data)
Starosta Świdwiński
za pośrednictwem
Powiatowego Urzędu Pracy
w Świdwinie
WNIOSEK
o organizację prac interwencyjnych
Na zasadach określonych w:
• Art. 51, 56, 59 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
(Dz.U. z 2013r. poz. 674, z późn. zm.),
• Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 czerwca 2014 roku w sprawie
organizowania prac interwencyjnychci robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów
z tytułu składek na ubezpieczenie społeczne (Dz. U. z 2014r. poz. 864)
• Rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. uznającego niektóre rodzaje
pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. UE L 352/1
z 24.12.2013 r.).
A. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY
1. Pełna nazwa pracodawcy:
2. Adres siedziby pracodawcy miejsce prowadzenia działalności gospodarczej oraz telefon kontaktowy:
3. Imię, nazwisko oraz stanowisko osoby uprawnionej do podpisania umowy:
4. Numer NIP:
5. Numer REGON:
6. Numer EKD (PKD):
7. Nazwa (oddział) banku i numer rachunku bankowego:
8. Forma organizacyjno - prawna prowadzonej działalności (uwierzytelniona kserokopia dołączona do wniosku):
1
9. Stopa procentowa składek na ubezpieczenie wypadkowe:
10. Forma opodatkowania:
11. Wielkość przedsiębiorstwa1:
12. Stawka opodatkowania:
mikro, małe lub średnie / duże
2
13. Stan zatrudnienia na dzień sporządzenia wniosku (w przeliczeniu na pełny etat)
14. W okresie ostatnich 12 miesięcy przed sporządzeniem wniosku zatrudnienie u pracodawcy przedstawiało się następująco 3:
Lp.
1
2
3
miesiąc – rok
liczba pracowników stałych
(w przeliczeniu na pełny etat)
Lp.
1.
7.
2.
8.
3.
9.
4.
10.
5.
11.
6.
12.
miesiąc - rok
niepotrzebne skreślić
1) Mikro przedsiębiorstwa definiuje się jako przedsiębiorstwa, które:
a) zatrudniają mniej niż 10 pracowników, oraz
b) spełniają jeden z następujących warunków:
- roczne obroty nie przekraczają 2 milionów EURO, lub
- roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EURO,
2) Małe przedsiębiorstwa definiuje się jako przedsiębiorstwa, które:
a) zatrudniają mniej niż 50 pracowników,
b) spełniają jeden z następujących warunków:
- roczne obroty nie przekraczają 10 milionów EURO, lub
- roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EURO,
3) Średnie przedsiębiorstwa definiuje się jako przedsiębiorstwa, które:
a) zatrudniają mniej niż 250 pracowników, oraz
b) spełniają jeden z następujących warunków:
- roczne obroty nie przekraczają 50 milionów EURO, lub,
- roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EURO.
Do zatrudnionych nie zalicza się:
- osób wykonujących pracę nakładczą;
- uczniów, którzy zawarli z zakładem pracy umowę o naukę zawodu lub przyuczenie do kreślonej pracy;
- osób zatrudnionych na podstawie umowy o dzieło lub umowy zlecenie;
- osób przebywających na urlopach wychowawczych, macierzyńskich oraz bezpłatnych.
2
liczba pracowników stałych
(w przeliczeniu na pełny etat)
B. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI PLANOWANYCH PRAC INTERWENCYJNYCH
1. Liczba zarejestrowanych bezrobotnych przewidzianych do zatrudnienia:
2. Pożądane kwalifikacje kandydatów do zatrudnienia:
3. Stanowiska przewidziane dla bezrobotnych:
4. Wnioskowany okres zatrudnienia bezrobotnych w ramach prac interwencyjnych:
m-cy
od dnia
do dnia
5. Miejsce zatrudnienia bezrobotnych w ramach prac interwencyjnych:
6. Godziny pracy:
od
do
7. Termin wypłaty
wynagrodzeń:
8. Imię i nazwisko osoby prowadzącej u pracodawcy sprawy kadrowe oraz numer telefonu:
9. Wnioskowana wysokość refundowanych wynagrodzeń:
C. DANE DOTYCZĄCE DOTYCHCZASOWEJ WSPÓŁPRACY
Pracodawca korzystał z zatrudniania bezrobotnych:
W okresie od . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr umowy z PUP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
W okresie od . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr umowy z PUP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pracodawca po zakończeniu umowy(ów) zatrudnił na podstawie umowy o pracę na czas określony /
nieokreślony
........
osób skierowanych przez PUP.
………………………....
........................................................
Główny Księgowy lub inna osoba
prowadząca dokumentację finansową
data, podpis i pieczęć wnioskodawcy
3
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU:
1. Formularz informacji o pomocy de minimis otrzymanej przez Pracodawcę.
2. Oświadczenie o niezaleganiu z wypłaceniem wynagrodzeń pracownikom, należnych
3.
4.
5.
składaek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz
Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych.
Oświadczenie- nr w KRS albo numer w ewidencji działalności gospodarczej.
Zgłoszenie krajowej oferty pracy.
Uwierzytelniona kserokopia dokumentu poświadczającego formę prawną działalności
Pracodawcy.
Formularz dotyczący szczegółowej kalkulacji kosztów.
6.
7. Oświadczewnie Pracodawcy.
8. Zaświadczenie o pomocy de minimis, jakie otrzymał Podmiot w ciągu 3 ostatnich lat
poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy.
POUCZENIE!!!
Wniosek wypełniony nieprawidłowo lub niekompletnie starosta wyznacza
wnioskodawcy conajmniej 7-dniowy termin na ich uzupełnienie. Wniosek
nieuzupełniony we wskazanym terminie pozostawia sie bez rozpatrzenia.
4
(pieczęć firmowa Pracodawcy)
OŚWIADCZENIE
1. Pracodawca zalega / nie zalega* z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz
opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz
Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych.
2. Pracodawca w okresie poprzedzającym złożenie wniosku uzyskał / nie uzyskał * pomoc
publiczną, która kumuluje się / nie kumuluje się* z wnioskowaną pomocą. W przypadku korzystania
z pomocy publicznej kumulującej się z pomocą de minimis należy dołączyć formularz informacji
o pomocy publicznej dla podmiotów ubiegających się o pomoc inną niż de minimis lub pomoc de
minimis w rolnictwie lub rybołówstwie.
3. Pracodawca otrzymał/ nie otrzymał* pomocy de minimis oraz pomoc de minimis
w rolnictwie/w rybołówstwie* w wysokości ……………….. w roku, w którym ubiegam się o pomoc
oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat obrotowych;
4. Pracodawca spełnia/nie spełnia* warunki rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18
grudnia 2013r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do
pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r.);
5. Pracodawca spełnia/nie spełnia* warunki rozporządzenia Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia
24 lipca 2007r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady
de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L
193 z 25.07.2007r.);
6. Pracodawca spełnia/nie spełnia* warunki rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia
18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do
pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013)
7. W przypadku niewywiązania się z warunków umowy zawartej z Powiatowym Urzędem Pracy,
zobowiązuję się do zwrotu otrzymanej refundacji kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz
składki na ubezpieczenia społeczne, wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od całości uzyskanej
pomocy od dnia otrzymania pierwszej refundacji, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty,
na konto Powiatowego Urzędu Pracy.
8. W przypadku wcześniejszego rozwiązania umowy o pracę z nowozatrudnionym w ramach prac
interwencyjnych zobowiązuję się poinformować Powiatowy Urząd Pracy niezwłocznie, nie później jednak
niż w terminie 7 dni.
9. Pracodawca zobowiązuje się do złożenia stosownego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej
oraz pomocy de minimis w dniu podpisania umowy, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia
podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Świdwinie otrzymał pomoc publiczną lub pomoc
de minimis.
10. Jako przedsiębiorca zobowiązuję się utrzymać1:
a/ utworzone miejsce(a) pracy przez okres 3 miesięcy po zakończeniu refundacji wynagrodzeń
i składek na ubezpieczenia społeczne,
b/ utworzone miejsce(a) pracy przez okres 6 miesięcy po zakończeniu refundacji wynagrodzeń
i składek na ubezpieczenia społeczne.
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art.233 § 1 k.k. prawdziwość powyższych danych
potwierdzam własnoręcznym podpisem:
...............................................
(Miejscowość, data)
........................................................................
(pieczątka i podpis pracodawcy/osoby upoważnionej)
5
....................................
(pieczęć firmowa pracodawcy)
.............................................
(miejscowość, data)
FORMULARZ DOTYCZĄCY
SZCZEGÓŁOWEJ KALKULACJI KOSZTÓW PONIESIONYCH PRZEZ
PRACODAWCÓW/ PRZEDSIEBIORCÓW
(załącznik do wniosku o organizację prac interwencyjnych)
Rodzaj kosztów:
Wynagrodzenie brutto:
Stanowiska:
Wysokość planowanych kosztów:
Stanowisko 1:
Stanowisko 2:
Stanowisko 3:
Stanowisko 4:
Stanowisko 5:
Stanowisko 6:
Opłacane od wynagrodzeń
obowiązkowe składki na
ubezpieczenia społeczne:
Stanowisko 1:
Stanowisko 2:
Stanowisko 3:
Stanowisko 4:
Stanowisko 5:
Stanowisko 6:
RAZEM:
PODPISY POD FORMULARZEM SKŁADAJĄ:
....................................
Główny Księgowy lub inna osoba
prowadząca dokumentacją finansową
.....................................
data, podpis i pieczęć wnioskodawcy
6
ZGŁOSZENIE KRAJOWEJ OFERTY PRACY
I. Dane dotyczące pracodawcy krajowego
1. Nazwa pracodawcy krajowego
……………………………………………..........................
……………………………………………………………..
3. Forma prawna
4. NIP
prowadzonej
działalności *
1) spółka prawa
cywilnego
5. Podstawowy rodzaj
2) spółka prawa
działalności według PKD
handlowego
3) działalność
gospodarcza
4) instytucja
samorządowa
6. Liczba zatrudnionych pracowników …………………
8. Preferowana forma kontaktu z pracodawcą
1) kontakt osobisty
2) kontakt telefoniczny
II. Dane dotyczące zgłaszanego miejsca pracy
9. Nazwa zawodu
11. Nazwa stanowiska
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
10. Kod zawodu
……………………………
13. Ogólny zakres obowiązków
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
16. Wymiar czasu pracy
…………………………………
…………………………………
…………………………………
19.Wysokość proponowanego
wynagrodzenia brutto
…………………………………
23. Oferta pracy tymczasowej
TAK
NIE
IV. Postępowanie z ofertą pracy
24. Okres aktualności oferty
pracy
Od .....................................
Do ....................................
2.Adres pracodawcy krajowego
Kod pocztowy
-
Ulica …………………………………………………………
Miejscowość………………………………………………….
Numer telefonu……………………………………………….
Imię i nazwisko osoby wskazanej przez pracodawcę do
kontaktów w sprawie oferty pracy
…………………………………………………………………
e-mail…………………………………………………………..
7. Agencja zatrudnienia zgłaszająca ofertę pracy tymczasowej
TAK
NIE
3) CV + list motywacyjny na adres e-mail
4) inne …………………………………….
12. Liczba wolnych miejsc pracy
- dla niepełnosprawnych
14. Miejsce
15 .Rodzaj umowy stanowiącej podstawę wykonywania pracy
wykonywania pracy
1) umowa na czas nieokreślony, 5) umowa zlecenie,
...................................... 2) umowa na czas określony,
6) umowa o dzieło,
...................................... 3) umowa na okres próbny,
7) inny………...................
...................................... 4) umowa na zastępstwo
......................................
17. Informacja o systemie czasu pracy
18. Rozkład czasu pracy
1) podstawowy,
5) zadaniowy czas pracy,
1) I zmiana,
2) równoważny czas pracy,
6) przerywany czas pracy, 2) II zmiany,
3) praca w ruchu ciągłym,
7) system weekendowy,
3) III zmiany,
4) system skróconego czasu pracy,
20. System wynagrodzenia
21. Data rozpoczęcia pracy
22. Okres zatrudnienia
…………………………….... ……………………………
........................................
................................................ …………………………...
........................................
III. Oczekiwania pracodawcy krajowego wobec kandydatów do pracy .
1) poziom wykształcenia................................................ 6) zainteresowanie zatrudnieniem
2) umiejętności ..............................................................
kandydatów z państw EOG
........................................................................................
...............................................
3) uprawnienia...............................................................
..............................................
.......................................................................................
...............................................
4) doświadczenie zawodowe ........................................
...............................................
5) znajomość języków obcych i ich poziom znajomości
..........................................................................................
..........................................................................................
25. Częstotliwość kontaktów z osobą wskazaną przez pracodawcę *
1) co 3 dni
2) raz w tygodniu
3) raz w miesiącu
4) inne ................................
26. Oferta pracy zgłoszona wyłącznie do PUP Świdwin/oferta zgłoszona w innym Powiatowym Urzędzie Pracy **
(podać jakim ..........................................................................)
27.Wyrażam / nie wyrażam **zgodę/y na publiczne upowszechnienie informacji umożliwiających identyfikację pracodawcy
28. Oczekiwania dodatkowe dotyczące;
1) upowszechnienia oferty pracy w wybranych krajach EOG ..........................................................................................
2) przekazania oferty pracy do wskazanych powiatowych urzędów pracy w celu jej upowszechnienia w ich siedzibach
..................................................................................................................................................................................................
V. Informacje dodatkowe w przypadku zgłoszenia oferty pracy dla obywatela EOG
29. Znajomość języka polskiego (poziom)*:
30. Możliwość zapewnienia pracownikom przez
pracodawcę zakwaterowania i wyżywienia:
1. nie wymagany
3.średniozaawansowany
zakwaterowanie
TAK
NIE
2. komunikatywny
4. zaawansowany
wyżywienie
TAK
NIE
zakwaterowanie
płatne
TAK
NIE
31. Możliwość sfinansowania lub dofinansowania kosztów
podróży lub przeprowadzki ponoszonych przez pracownika:
TAK
NIE
wyżywienie płatne
TAK
NIE
32. Miejsce wykonywania pracy:
……………………………………………………………….
Jeżeli miejsce pracy jest inne niż siedziba firmy – podać przyczynę takiej
sytuacji:
……………………………………………………………….
33. Wymagania dot. języka, w jakim kandydaci z państw
EOG powinni składać dokumenty aplikacyjne:
……………………………………………………………….
34. Miejsce składania dokumentów aplikacyjnych:
35. Państwa EOG, w których oferta pracy ma zostać
dodatkowo upowszechniona:
36. Inne informację niezbędne ze względu na charakter
wykonywanej pracy
……………………...……………………………………….
………………………………………………………………. ……………………………………………………………….
VI. Adnotacje urzędu pracy.
37. Data przyjęcia
38. Data anulowania
39. Numer zgłoszenia
40. Forma realizacji oferty:
zgłoszenia
zgłoszenia
1) skierowania
3) inne....................
Ofpr/......../.................. 2) giełda pracy
...........................
Powiatowy urząd pracy nie może przyjąć oferty pracy, jeżeli pracodawca zawarł w ofercie pracy wymagania, które naruszają
zasadę równego traktowania w zatrudnieniu w rozumieniu przepisów prawa pracy i mogą dyskryminować kandydatów do
pracy, w szczególności ze względu na płeć, wiek, niepełnosprawność, rasę, religię, narodowość, przekonania polityczne,
przynależność związkową pochodzenie etniczne, wyznanie lub orientację seksualną.
W przypadku braku w zgłoszeniu krajowej oferty pracy danych wymaganych, powiatowy urząd pracy powiadamia
pracodawcę o konieczności uzupełnia zgłoszenia. Nieuzupełnienie przez pracodawcę zgłoszenia, w terminie 7 dni od dnia
powiadomienia, powoduje, że oferta pracy nie jest przyjmowana do realizacji przez powiatowy urząd pracy.
* Wpisać odpowiedni punkt
** Niewłaściwe skreślić
ZAŁĄCZNIK DO OFERTY PRACY
IV. Oświadczenie pracodawcy.
Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego,
zgodnie z którym „kto składając zeznanie mające służyć w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat
3 (…)”, oświadczam, iż w okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy:
nie zostałem ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy;
zostałem ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy;
( data i czytelny podpis pracodawcy )
...............................................................
Uwaga!
Zgodnie z art. 36 ust. 5e, 5f ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy obowiązujących od dnia
01.02.2011r. w przypadku zaistnienia powyższych okoliczności powiatowy urząd pracy nie może przyjąć oferty
pracy.
FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY
UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS
A. Informacje dotyczące wnioskodawcy
1. Imię i Nazwisko lub nazwa
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
2. Adres miejsca zamieszkania lub adres siedziby
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania lub siedzibę 4
…………………………………………………………………………………………………………
4. Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP)
…………………………………………………………………………………………………………
9
4
Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia
15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru
urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej
i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.)
5.
Forma prawna5
Przedsiębiorstwo państwowe
Jednoosobowa spółka Skarbu Państwa
Spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb
Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa
spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy
dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji
i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.)
Inna forma prawna (podać jaka)
…………………………………………………………………………………………………………
6.
Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008
z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w
zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz.
Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3)2
1) mikroprzedsiębiorstwo
2) małe przedsiębiorstwo
3) średnie przedsiębiorstwo
4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt. 1-3
7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie
z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji
Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
8. Data utworzenia
…………………………………………………………………………………………………………
10
5
Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem „X”
B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy
1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną
odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość
niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości kapitału zarejestrowanego6,
w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 %
wysokości tego kapitału?
tak
nie
nie dotyczy
2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki
partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa
50 % wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty
w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału?
tak
nie
nie dotyczy
3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia
postępowaniem upadłościowym?
tak
nie
4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia
postępowaniem naprawczym7?
tak
nie
tak
tak
nie
nie
tak
nie
tak
tak
tak
tak
tak
nie
nie
nie
nie
nie
tak
nie
5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4,
należy dodatkowo określić, czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat
poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy de
minimis:
a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty?
b) obroty wnioskodawcy maleją?
c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub niewykorzystany
potencjał do świadczenia usług?
d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji8?
e) zmniejsza się przepływ środków finansowych?
f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy?
g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy?
h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmniejsza się lub jest zerowa?
i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności
w zakresie płynności finansowej?
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
11
6
7
8
Wysokość strat należy obliczać w odniesieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego,
rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny.
W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 Nr 175, poz.
1361, z późn. zm.).
Dotyczy wyłącznie producentów.
6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5,
wnioskodawca jest w stanie odzyskać płynność finansową?
tak
nie
Jeśli tak to w jaki sposób?
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej?
tak
nie
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać:
a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny?
b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu
dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej?
c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone
przez grupę?
tak
nie
nie dotyczy
tak
nie
nie dotyczy
tak
nie
nie dotyczy
C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą
wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis
Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności:
1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury9?
2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych
w załączniku 1 do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?
3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów
rolnych wymienionych w załączniku 1 do Traktatu o funkcjonowaniu Unii
Europejskiej?
4) w sektorze węglowym10?
5) w sektorze transportu drogowego11?, jeśli tak to:
a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów
wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu
towarowego?
b) Czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej
w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej
prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)?
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak
tak
nie
nie
tak
nie
tak
nie
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
12
9
10
11
Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji
rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE
Polskie wydanie specjalne, rozdz. 4, t. 4, str.198).
Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy
państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 02.08.2002 , str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie
wydanie specjalne, rozdz. 8, t. 2, str.170).
W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r., Nr 125,
poz. 874, z późn. zm.)
D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie
których ma być przeznaczona pomoc de minimis12
Dzień
Podmiot
Lp. udzielenia udzielający
pomocy
pomocy
1
2
Podstawa prawna udzielenia pomocy
informacje
podstawowe
3a
3b
informacje szczegółowe
3c
3d
3e
Numer
programu
pomocowego,
pomocy
indywidualnej
4
Forma
pomocy
5
Wartość otrzymanej
pomocy
nominalna
brutto
6a
6b
1
2
3
4
5
13
12
Należy wypełnić zgodnie z instrukcją stanowiącą załącznik do „Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis”
Przeznaczenie
pomocy
7
Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt.
1-8 poniżej:
1) opis przedsięwzięcia:
………………………………………………………………………………………………………………
2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:
………………………………………………………………………………………………………………
3) maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy:
………………………………………………………………………………………………………………
4) intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:
………………………………………………………………………………………………………………
5) lokalizacja przedsięwzięcia:
………………………………………………………………………………………………………………
6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:
………………………………………………………………………………………………………………
7) etapy realizacji przedsięwzięcia:
………………………………………………………………………………………………………………
8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:
………………………………………………………………………………………………………………
Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji:
………………………
imię i nazwisko
………………………
nr telefonu
………………………
stanowisko służbowe
14
………………………
data i podpis
INSTRUKCJA WYPEŁNIENIA TABELI W CZĘŚCI D FORMULARZA INFORMACJI
PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS
Należy podać informacje o dotychczas otrzymanej pomocy, w odniesieniu do tych samych kosztów
kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których udzielana będzie pomoc de minimis. Na
przykład, jeżeli podmiot ubiegający o pomoc de minimis otrzymał w przeszłości pomoc w związku
z realizacją inwestycji, należy wykazać jedynie pomoc przeznaczoną na te same koszty kwalifikujące się
do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być udzielona pomoc de minimis.
9. Dzień udzielenia pomocy (kol.1) – należy podać dzień udzielenia pomocy w rozumieniu art. 2 pkt 11
ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej.
10. Podmiot udzielający pomocy (kol. 2) – należy podać pełną nazwę i adres podmiotu, który udzielił
pomocy. W przypadku gdy podmiot uzyskał pomoc na podstawie aktu normatywnego, który
uzależnia nabycie prawa do otrzymania pomocy wyłącznie od spełnienia przesłanek w nim
określonych, bez konieczności wydania decyzji albo zawarcia umowy, należy pozostawić to miejsce
niewypełnione.
11. Podstawa prawna udzielenia pomocy (kol.3)
Uwaga: istnieją następujące możliwości łączenia elementów tworzących podstawę prawną udzielenia
pomocy, które należy wpisać w poszczególnych kolumnach tabeli w sposób przedstawiony poniżej.
Podstawa prawna – informacje
podstawowe
3a
3b
Podstawa prawna – informacje szczegółowe
3c
3d
3e
-
-
ustawa
przepis ustawy
-
ustawa
przepis ustawy
akt wykonawczy
ustawa
przepis ustawy
akt wykonawczy
ustawa
przepis ustawy
-
przepis aktu
wykonawczego
przepis aktu
wykonawczego
-
decyzja / uchwała /
umowa
decyzja / uchwała /
umowa
Kol. 3a – Podstawa prawna – informacje podstawowe – jeżeli pomoc została udzielona na podstawie
ustawy, należy podać w następującej kolejności: datę aktu i tytuł aktu oraz oznaczenie roku, numeru
i pozycji Dziennika Ustaw, w którym akt został opublikowany.
Kol. 3b – Podstawa prawna- informacje podstawowe- należy podać oznaczenie przepisu będącego
podstawą udzielenia pomocy ( w kolejności: artykuł, ustawy, ustęp, punkt, litera, tiret).
Kol. 3c – Podstawa prawna – informacje szczegółowe – jeżeli podstawą udzielenia pomocy był akt
wykonawczy do ustawy, należy podać w następującej kolejności: nazwę organu wydającego akt, datę
aktu i tytuł aktu oraz oznaczenie roku, numeru i pozycji Dziennika Ustaw, w którym akt został
opublikowany.
Kol. 3d – Podstawa prawna – informacje szczegółowe – należy podać oznaczenie przepisu aktu
wykonawczego będącego podstawą udzielenia pomocy (w kolejności: paragraf, ustęp, punkt, litera, tiret).
Kol. 3e – Podstawa prawna – informacje szczegółowe – jeżeli podstawą udzielenia pomocy była decyzja,
uchwala lub umowa, należy podać symbol określający ten akt; w przypadku decyzji – numer decyzji,
w przypadku uchwały – numer uchwały, w przypadku umowy – numer, przedmiot oraz strony umowy.
15
12. Numer programu pomocowego/pomocy indywidualnej (kol. 4) – w przypadku gdy pomoc publiczna
była udzielona w ramach programu pomocowego, należy podać numer programu pomocowego
nadany przez Komisję Europejską, a w przypadku pomocy indywidualnej należy podać numer
pomocy indywidualnej nadany przez Komisję Europejską (numery programów pomocowych oraz
pomocy indywidualnej zamieszczone są na stronie internetowej Urzędu Ochrony Konkurencji i
Konsumentów). W przypadku pomocy de minimis kolumny nr 4 nie wypełnia się.
13. Forma pomocy (kol. 5) – należy podać formę otrzymanej pomocy (np. dotacja, refundacja, ulga
podatkowa).
14. Wartość otrzymanej pomocy (kol.6) – należy podać:
a) wartość nominalną pomocy (jako całkowitą wielkość środków finansowanych będących
podstawą do obliczania wielkości udzielonej pomocy, np. kwota udzielonej pożyczki lub
kwota odroczonego podatku) oraz
b) wartość brutto (jako ekwiwalent dotacji brutto obliczony zgodnie rozporządzeniem Rady
Ministrów z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie szczegółowego sposobu obliczania wartości
pomocy publicznej udzielanej w różnych formach (Dz. U. Nr 194, poz. 1983, z późn. zm.).
15. Przeznaczenie pomocy (kol. 7) – należy podać kod wskazujący przeznaczenie otrzymanej pomocy
według poniższej tabeli.
Wyszczególnienie
1
A. POMOC HORYZONTALNA
Pomoc na działalność badawczą, rozwojową i innowacyjną.
Pomoc na projekty badawczo – rozwojowe
Pomoc dla młodych innowacyjnych przedsiębiorstw
Pomoc na techniczne studia wykonalności
Pomoc na innowację w obrębie procesów i innowację organizacyjne w sektorze usług
Pomoc na usługi doradcze w zakresie innowacji i usługi wsparcia innowacji
Pomoc na tymczasowe zatrudnienie wysoko wykwalifikowanego personelu
Pomoc na klastry innowacyjne
Pomoc na pokrycie kosztów praw własności przemysłowej dla małych i średnich przedsiębiorstw
Pomoc na ochronę środowiska
Pomoc inwestycyjna umożliwiająca przedsiębiorstwom dostosowanie do norm wspólnotowych (zgodnie
z załącznikiem XII Traktatu o przystąpieniu Rzeczypospolitej Polskiej do Unii Europejskiej), zastosowanie
norm surowszych niż normy wspólnotowe w zakresie ochrony środowiska lub podniesienie poziomu ochrony
środowiska w przypadku braku norm wspólnotowych
Pomoc na nabycie nowych środków transportu spełniających normy surowsze niż normy wspólnotowe lub
podnoszących poziom ochrony środowiska w przypadku braku norm wspólnotowych
Pomoc na szybkie przystosowanie małych i średnich przedsiębiorstw do przyszłych norm wspólnotowych
Pomoc w obszarze ochrony środowiska na inwestycje zwiększające oszczędność energii
Pomoc inwestycyjna w obszarze ochrony środowiska na układy kogeneracji o wysokiej sprawności
Pomoc inwestycyjna w obszarze ochrony środowiska na propagowanie energii ze źródeł odnawialnych
Pomoc na badania środowiska
Pomoc na ochronę środowiska w formie ulg podatkowych
Pomoc na efektywne energetycznie ciepłownictwo komunalne
Pomoc na gospodarowanie odpadami
Pomoc na rekultywację zanieczyszczonych terenów
Pomoc na relokację przedsiębiorstw
Pomoc dotyczącą programów handlu uprawnieniami
Pomoc inwestycyjna i na zatrudnienie dla małych i średnich przedsiębiorstw
Pomoc inwestycyjna
Pomoc na zatrudnienie
Kod
2
a1.1
a1.2
a1.3
a1.4
a1.5
a1.6
a1.7
a1.8
a2.1
a2.2
a2.3
a2.4
a2.5
a2.6
a2.7
a2.8
a2.9
a2.10
a2.11
a2.12
a2.13
a3
a4
Pomoc na usługi doradcze dla małych i średnich przedsiębiorstw oraz udział małych i średnich przedsiębiorstw w targach
Pomoc usługi doradcze
a5
Pomoc na udział w targach
a6
Pomoc na rzecz małych przedsiębiorstw nowo utworzonych przez kobiety
a24
Pomoc dla pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji oraz pracowników niepełnosprawnych
16
Pomoc w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie
niekorzystnej sytuacji
Pomoc w formie subsydiów płacowych na zatrudnienie pracowników niepełnosprawnych
Pomoc na rekompensatę dodatkowych kosztów związanych z zatrudnianiem pracowników niepełnosprawnych
Pomoc szkoleniowa
Pomoc na ratowanie
Pomoc na restrukturyzację
Pomoc udzielana na naprawienie szkód wyrządzonych przez klęski żywiołowe lub inne nadzwyczajne
zdarzenia
Pomoc udzielana na zapobieżenie lub likwidację poważnych zakłóceń w gospodarce o charakterze
ponadsektorowym
Pomoc udzielana na wsparcie krajowych przedsiębiorców działających w ramach przedsięwzięcia
gospodarczego podejmowanego w interesie europejskim
Pomoc na wspieranie kultury i zachowanie dziedzictwa kulturowego
Pomoc o charakterze socjalnym dla indywidualnych konsumentów
Pomoc w formie kapitału podwyższonego ryzyka
Pomoc przeznaczona na ułatwianie rozwoju niektórych działań gospodarczych lub niektórych regionów
gospodarczych, o ile nie zmienia warunków wymiany handlowej w zakresie sprzecznym z rynkiem
wewnętrznym
B. POMOC REGIONALNA
Pomoc inwestycyjna
Pomoc na zatrudnienie
Regionalna pomoc inwestycyjna na duże projekty inwestycyjne
Pomoc operacyjna
Pomoc dla nowo utworzonych małych przedsiębiorstw
C. INNE PRZEZNACZENIE
Pomoc stanowiąca rekompensatę za realizację usług świadczonych w ogólnym interesie gospodarczym
Pomoc de minimis
D. POMOC W SEKTORACH – przeznaczenia szczególne
SEKTOR GÓRNICTWA WĘGLA
Pomoc na pokrycie kosztów nadzwyczajnych
Pomoc na pokrycie kosztów produkcji bieżącej dla jednostek objętych planem likwidacji
Pomoc na pokrycie kosztów produkcji bieżącej dla jednostek objętych planem dostępu do zasobów węgla
Pomoc na inwestycje początkowe
SEKTOR TRANSPORTU
ŻEGLUGA MORSKA
Pomoc inwestycyjna
Pomoc na poprawę konkurencyjności
Pomoc na repatriację marynarzy
Pomoc na wsparcie żeglugi bliskiego zasięgu
LOTNICTWO
Pomoc na budowę infrastruktury portu lotniczego
Pomoc na usługi portu lotniczego
Pomoc dla przewoźników na rozpoczęcie działalności
SEKTOR KOLEJOWY
Pomoc regionalna w celu zakupu lub modernizacji taboru
Pomoc w celu anulowania długów
Pomoc na koordynację transportu
TRANSPORT MULTIMODALNY I INTERMODALNY
INNA POMOC W SEKTORZE TRANSPORTU
SEKTOR ENERGETYKI
Pomoc na pokrycie kosztów powstałych u wytwórców w związku z przedterminowym rozwiązaniem umów
długoterminowych sprzedaży mocy i energii elektrycznej
SEKTOR KINEMATOGRAFI
Pomoc dotycząca kinematografii i innych przedsięwzięć audiowizualnych
SEKTOR TELEKOMUNIKACYJNY
17
a11
a12
a13
a14
a15
a16
a17
a18
a19
a20
a21
a22
a23
b1
b2
b3
b4
b5
c5
e1
d3.1
d3.2
d3.3
d3.4
d4.1
d4.2
d4.3
d4.5
d5.1
d5.2
d5.3
d6.1
d6.2
d6.3
d7
t
d8
d9
d10