Wpływ nasilenia spastyczności na możliwości funkcjonalne dziecka

Praca O R Y G I N A L N A / original article
Wpływ nasilenia spastyczności na możliwości funkcjonalne dziecka
z mózgowym porażeniem
Muscle spasticity and functional status of children with cerebral palsy
Faustyna Manikowska, Marek Jóźwiak, Maciej Idzior
Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej UM w Poznaniu
Streszczenie
Celem badań było określenie wpływu stopnia nasilenia spastyczności na osiągany poziom rozwoju funkcjonalnego chorego
z mózgowym porażeniem dziecięcym. Materiał i metodyka.
Materiał badań stanowiło 61 chorych (32 dziewczynki, 29
chłopców) z postacią spastyczną mózgowego porażenia dziecięcego, w wieku od 4,5 do 20,8 lat (średnia: 10,4 lat). Badania
prowadzone były przed rozpoczęciem leczenia ortopedycznego
chorych, którego celem było osiągnięcie poprawy funkcjonalnej. Zmiany funkcjonalne oceniane były za pomocą skali Gross
Motor Function Measure (skali ilościowej stworzonej specjalnie do oceny poziomu rozwoju funkcjonalnego dziecka z mpd)
oraz systemu Gross Motor Classyfication System (umożliwiającego zakwalifikowanie dziecka do jednego z pięciu poziomów
lokomocyjnych). Spastyczność oceniono wg skali Ashworth
w modyfikacji Bohanon i Smith. Oceniano pięć grup mięśniowych: grupę przyśrodkową mięśni uda, grupę tylną mięśni uda,
grupę przednią mięśni uda, grupę tylną mięśni goleni oraz w
obrębie mięśnia biodrowo-lędźwiowego. Wyniki. Stwierdzono
istotną statystycznie zależność między ogólnym poziomem
nasilenia spastyczności a poziomem osiąganych umiejętności
ruchowych (p=0,001). Ponadto stopień nasilenia spastyczności wpływa determinująco na wszystkie funkcje ruchowe.
Zauważono istotną statystycznie zależność uzyskanych wyników funkcjonalnych od poziomu spastyczności grupy przedniej mięśni uda (p<0,001), grupy przyśrodkowej mięśni uda
(p=0,022), grupy tylnej mięśni goleni (p=0,014) oraz mięśnia
biodrowo-lędźwiowego (p=0,047). Wnioski. Ogólne nasilenie
spastyczności w obrębie mięśni kończyn dolnych determinuje
stan rozwoju funkcjonalnego i poziom lokomocyjny dziecka z
postacią spastyczną mózgowego porażenia. Jakość realizacji
zadań ruchowych we wszystkich kategoriach lokomocji uwarunkowana jest stopniem nasilenia spastyczności w obrębie
mięśni kończyn dolnych.
Słowa kluczowe: mózgowe porażenie dziecięce, spastyczność, rozwój funkcjonalny, GMFM, skala Ashworth
Vol . 1 8 /2 0 0 9 , n r 3 6
ABSTRACT
Objectives. The purpose of the study was to investigate the
influence of the lower extremities muscles spasticity on functional abilities of children with cerebral palsy (cp). Study participants. Sixty one patients (32 female, 29 male) with spastic cp
(4.5-20.8 yrs) were included in the study. Material/Methods.
The GMFM scale and GMFCS were used for evaluation of the
children functional status. The spasticity was evaluated according to the Ashworth scale with modified by Bohanon and Smith.
Five muscles groups: hip adductors, hip flexors, knee extensors, knee flexors, foot dorsiflexors were tested. Results. The
statistically significant influence of the average Ashworth value
on the GMFM total score was observed (0=0.001). Moreover,
there was a strong correlation between average Ashworth
score in 5 groups of muscles and the obtained result in each
GMFM category. We found significant correlation between the
obtained score in GMFM and the average Ashworth score in:
knee extensors (p<0.001), hip adductors (0.02), hip flexors
(0.047) and foot dorsiflexors (0.014). Conclusion. The value
of the spasticity in lower extremities muscles determines the
functional status and locomotion abilities of children with cp.
Key words: cerebral palsy, spasticity, functional abilities, Ashworth scale, GMFM
31
Praca O R Y G I N A L N A / original article
Uszkodzenie struktury tzw. górnego neuronu ruchowego w okresie jego wczesnego rozwoju prowadzi do
powstania zaburzeń funkcjonowania centralnego systemu
kontroli ruchu, a w konsekwencji do upośledzenia rozwoju
funkcjonalnego dziecka. Upośledzeniu podlega jego harmonia – sekwencyjność pojawiających się zmian funkcjonalnych oraz dalsze, sterowane centralnie czynności
ruchowe. Ogólnie objawy uszkodzenia tzw. górnego neuronu ruchowego dzieli się na negatywne, jak zaburzenia
koordynacji i osłabienie siły mięśniowej, oraz uwolnione
(bezpośrednio tłumaczone jako pozytywne) obejmujące
zaburzenia napięcia mięśniowego, występujące pod różnymi postaciami już we wczesnych fazach rozwoju patologii. Uszkodzenie mózgu uwalnia pierwotne odruchowe
wzorce ruchu i postawy od stymulującego i hamującego
wpływu korowych i podkorowych generatorów ruchu,
będącego wyrazem dojrzałości ośrodkowego układu nerwowego (OUN). W następstwie wystąpienia patologii oun,
większość umiejętności ruchowych rozwija się według
nieprawidłowych wzorców lub nie pojawia się w rozwoju
psychoruchowym dziecka [1,2].
Określenie uwarunkowań rozwoju funkcjonalnego
dziecka z mózgowym porażeniem (mpd) jest trudne i niejednoznaczne. Liczne badania wskazują na różnorodne
czynniki determinujące umiejętności funkcjonalne. Autorzy [3–6] są zgodni co do tego, że decydujący wpływ na
osiągane umiejętności ruchowe mają: topografia porażenia, charakter niedowładu, obecność odruchów przetrwałych, wiek osiągania/braku osiągania podstawowych
umiejętności ruchowych, problemy towarzyszące, jak:
padaczka, wady wzroku i słuchu, powikłania ortopedyczne
– skolioza czy zwichnięcia stawów. Nie bez znaczenia jest
również poziom inteligencji dziecka. Podstawowe znaczenie odgrywa jednak anatomiczna lokalizacja i obszar
uszkodzenia oun, który z uwagi na niecałkowicie poznaną
fizjologię i patologię sterowania ruchem jest niejednokrotnie trudny do precyzyjnego określenia [3–6]. Rozległość,
rodzaj i charakter uszkodzenia oun, upośledzając proces
dojrzewania, prowadzą do opóźnienia rozwoju psychomotorycznego dziecka z mpd [3,5].
Podstawowymi konsekwencjami mięśniowymi uszkodzenia centralnego sytemu kontroli ruchu jest obecność
zaburzeń napięcia mięśniowego, m.in. spastyczności, odruchów patologicznych, klonusów mięśniowych, globalnych
wzorców ruchu – tzw. synergii, osłabienia mięśni, utraty
selektywnej kontroli ruchów, utraty sprawności. W efekcie
nieprawidłowości te upośledzają prawidłowe dojrzewanie
funkcjonalne dziecka, prowadząc do wtórnych opóźnień w
pozostałych strefach rozwoju jego lokomocji [1,7,8]. Dysfunkcja ruchowa u pacjentów z występującym zespołem
uszkodzenia „górnego neuronu ruchowego” jest wynikiem
wszystkich interakcji między tzw. „negatywnymi” i „pozytywnymi” następstwami spastyczności a zmianami zachodzącymi pod ich wpływem w mięśniach. Według Mayera
[9] rozwój funkcjonalny w większym stopniu uwarunkowany jest wymienionymi następstwami „negatywnymi”
niż „pozytywnymi”. Nasze wątpliwości dotyczą wpływu i
relacji spastyczności, czyli typowego uwolnionego (pozytywnego) objawu uszkodzenia tzw. górnego neuronu
32
F. Manikowska, M. Jóźwiak, M. Idzior
ruchowego, na stan funkcjonalny chorego z mpd. Stało się
to podstawą do skonstruowania głównej hipotezy badawczej, iż u chorych ze spastycznymi niedowładami kończyn
w przebiegu mpd istnieje silna zależność poziomu rozwoju
funkcjonalnego od stopnia nasilenia spastyczności. Spastyczność, będąc jednym z objawów uszkodzenia górnego
neuronu ruchowego, w istotny sposób wpływa na stopień
upośledzenia funkcjonalnego, ograniczając jednocześnie
lokomocję, komfort życia oraz możliwości samoobsługi
chorego z mpd.
Celem pracy jest określenie wpływu stopnia nasilenia
spastyczności w obrębie wybranych grup mięśniowych
kończyn dolnych na osiągany poziom rozwoju funkcjonalnego chorego z mpd.
MATERIAŁ I METODYKA BADAŃ
Materiał badań stanowiło 61 chorych z obustronną formą
porażeń spastycznych (diplegia i tetraplegia i obustronna
hemiplegia) w przebiegu mpd (32 dziewczynki, 29 chłopców). Wiek chorych w chwili badania wynosił od 4,5 do
20,8 lat (średnia: 10,4 lat). Stan funkcjonalny określony wg
skali GMFCS: kategoria I – 8 chorych; kategoria II – 12
chorych; kategoria III – 18 chorych, kategoria IV – 9 chorych i kategoria V – 14 chorych.
Badania prowadzone były u chorych hospitalizowanych
w Klinice Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego im K. Marcinkowskiego w Poznaniu
przed rozpoczęciem planowanego leczenia ortopedycznego (leczenie operacyjne – wielopoziomowe uwolnienia
tkanek miękkich, operacje kostne, inne; leczenie toksyną
otulinową lub implantacja pompy baklofenowej). Zarówno
badania funkcjonalne, jak i kliniczne zostały wykonane
przez jedną osobę, w standaryzowanych pozycjach i
warunkach.
Badanie poziomu rozwoju funkcjonalnego pacjentów
przeprowadzone zostało za pomocą skali Gross Motor Function Measure oraz Gross Motor Function Classification
System [10]. Wykorzystana wersja GMFM 88 zawiera 88
zadań ruchowych pogrupowanych w pięciu kategoriach: a)
leżenie i przewracanie się – 17 zadań ruchowych, b) siedzenie – 20 zadań ruchowych, c) pełzanie i czworakowanie –
14 zadań ruchowych, d) stanie – 13 zadań ruchowych, e)
chodzenie, bieganie i skakanie – 24 zadania ruchowe.
Szczegółowy opis wszystkich 88 zadań ruchowych,
warunków testowania, wymaganego sprzętu oraz standardu przeprowadzania oceny zawarty jest w podręczniku
dla użytkownika GMFM [10]. Dla każdego z 88 testów
określona jest pozycja wyjściowa badania, instruktaż przeprowadzania oceny oraz szczegółowe kryteria przyznawania punktów.
System klasyfikacji – Gross Motor Function Classification System (GMFCS) [10] na podstawie obserwacji
umiejętności ruchowych umożliwia przyporządkowanie
dziecka do odpowiadającego prezentowanym umiejętnościom funkcjonalnym jednego z pięciu poziomów lokomocyjnych. Stopień I oznacza uszkodzenie najłagodniejsze,
poziom V najcięższe. Podział na poziomy lokomocyjne
chorych z mpd odgrywa istotną rolę prognostyczną,
informującą o przewidywanych umiejętnościach funkcjoNeurologia D ziecięca
Wpływ nasilenia spastyczności na możliwości funkcjonalne dziecka z mózgowym porażeniem
nalnych możliwych do osiągnięcia przez dziecko z uszkodzeniem OUN.
Poziomy lokomocyjne
1. Dziecko docelowo będzie poruszało się w pomieszczeniach i na zewnątrz, chodziło po schodach bez ograniczeń funkcjonalnych; osiągnie umiejętności tzw. „dużej
motoryki” włącznie z bieganiem i skakaniem, ale prędkość,
równowaga i koordynacja będą ograniczone.
2. Dziecko docelowo będzie poruszało się w pomieszczeniach i na zewnątrz, będzie wchodziło po schodach,
trzymając się poręczy, ale będą obecne ograniczenia w
chodzeniu po nierównych powierzchniach, w zatłoczonych
i nieznanych miejscach; umiejętności biegania i skakania
będą znacznie ograniczone.
3. Dziecko docelowo będzie poruszać się wewnątrz
i na zewnątrz po płaskich powierzchniach przy pomocy
urządzeń wspomagających; wchodzić po schodach przy
pomocy poręczy; zależnie od funkcji kończyn górnych,
dziecko będzie potrafiło obsługiwać wózek inwalidzki lub
będzie wymagać transportu na dłuższych dystansach bądź
nierównej powierzchni.
4. Dziecko docelowo osiągnie samodzielną lokomocję
przy użyciu wózka elektrycznego.
5. Wszystkie obszary tzw. dużej motoryki są znacznie
ograniczone. Brak jest samodzielnej lokomocji, bardzo
rzadko osiąganej przy pomocy specjalnie dostosowanego
wózka elektrycznego.
Kwalifikacja odbywa się na podstawie obserwowanej
motoryki spontanicznej dziecka, zależnej od wieku, w
jakim się znajduje.
Ocena nasilenia spastyczności przeprowadzona została
przy pomocy skali Ashwortha w modyfikacji Bohannon
i Smith [11]. Oceniano następujące grupy mięśniowe: 1)
mięsień biodrowo-lędźwiowy, 2) przyśrodkową grupę
mięśni uda: m. przywodziciel długi, m. przywodziciel
krótki, m. smukły, 3) tylną grupę mięśni uda: m. dwugłowy uda, m. półbłoniasty, m. półścięgnisty, 4) przednią
grupę mięśni uda: m. czworogłowy, 5) tylną grupę mięśni
goleni: m. trójgłowy łydki.
Testy przeprowadzone zostały w pozycji leżącej,
pacjent był rozluźniony, ruch wykonywany był biernie
przez badającego. Wszystkie badania przeprowadzała
jedna osoba.
Nasilenie spastyczności oceniano zgodnie z punktacją
zmodyfikowanej skali Ashwortha [11]: 0 – napięcie prawidłowe, 1 – niewielki wzrost napięcia wyczuwalny jako
opór pod koniec ruchu zginania i prostowania, +1 – niewielki wzrost napięcia manifestujący się oporem przez
mniej niż połowę zakresu ruchu, 2 – wyraźny wzrost
napięcia wyczuwalny jako opór przez cały zakres ruchu,
3 – znaczny wzrost napięcia mięśni, wykonywanie ruchów
biernych wyraźnie utrudnione, 4 – przykurcz zgięciowy
lub wyprostny.
Analiza statystyczna wyników. Ze względu na brak
normalności rozkładu wartości analizowanych cech ilościowych zastosowane zostały testy nieparametryczne.
Ocenę zależności między dwoma cechami o skalach co
najmniej porządkowych przeprowadzono przy pomocy
współczynnika korelacji rang Spearmana. Zależności
Vol . 1 8 /2 0 0 9 , n r 3 6
między cechami ilościowymi a jakościowym oceniono z
zastoso­waniem testu Kruskala-Wallisa lub Manna-Whitneya. Różnice pomiędzy rozkładami cech ilościowych w
badaniu I i w badaniu II weryfikowano przy użyciu testu
Wilcoxona. Jako wartość graniczną poziomu istotności
statystycznej przyjęto p=0,05. Wartości p>0,05 określały
zjawiska nieistotne statystycznie, niższe natomiast świadczyły o istotności statystycznej.
WYNIKI
W badaniu funkcjonalnym chorzy osiągali od 17,4% do
98,9% (średnia: 57,1 %) punktów skali GMFM. Najlepsze
oceny chorzy osiągnęli w kategorii A – leżenie i przewracanie – od 52,9% do 100% (średnia: 92,5%). Najniższe
oceny osiągali w kategorii E – chodzenie, bieganie i skakanie – od 13,9 % do 97,2% (średnia: 25,2%). 18 chorych
spełniło kryteria lokomocyjne charakterystyczne dla III
poziomu GMFCS. Najmniej pacjentów – 8 chorych – spełniło warunki kwalifikacji do I poziomu lokomocyjnego.
Dokładną charakterystykę klasyfikacyjną grupy badanej
przedstawia tabela II.
Tab. I. Wyniki oceny funkcjonalnej GMFM w testowanych
kategoriach u wszystkich chorych Results of the function
assessment according to GMFM
A
B
C
D
E
N
Średnia
Mediana Minimum Maksimum
61
61
61
61
61
92,5
71,3
65,6
35,0
25,2
100,0
90,0
81,0
23,1
13,9
52,9
0,0
0,0
0,0
0,0
100,0
100,0
100,0
94,9
97,2
Odch.
std.
12,1
31,3
36,4
35,1
28,4
Tab. II. Wyniki badania wstępnego oceny GMFCS dla
wszystkich chorych Results of locomotion assessment
according to GMFCS
GMFCS
I
II
III
IV
V
Razem
Liczba osób
8
12
18
9
14
61
Wyniki oceny spastyczności wg zmodyfikowanej skali
Ashwortha u wszystkich chorych wynosiły od 0 do 3,8
(średnia: 1,12) punktów. Rozkład uzyskanych wyników
oceny spastyczności badanych grup mięśniowych przedstawia tabela III. Największe jej nasilenie występowało w
obrębie grupy tylnej mięśni goleni – od 0 do 4 (średnia:
1,6) punktów. Najmniejsze jej nasilenie obserwowano w
grupie tylnej mięśni uda – od 0 do 4 (średnia: 0,7) punktów.
Stwierdzono istotną statystycznie zależność między
ogólnym poziomem nasilenia spastyczności a poziomem
osiąganych umiejętności ruchowych (p=0,001). Szczegółowa analiza wykazała, że poziom nasilenia spastyczności
determinuje wszystkie funkcje ruchowe, tzn. ma wpływ
33
Praca O R Y G I N A L N A / original article
F. Manikowska, M. Jóźwiak, M. Idzior
Tab. III. Wyniki oceny spastyczności wg zmodyfikowanej skali Ashwortha dla badanych grup mięśniowych Results of the
spasticity measurement according to Ashworth scale
Mięśnie biodrowo-lędźwiowe
Mięśnie przywodziciele stawu biodrowego
Grupa tylna mięsni uda
Grupa przednia mięśni uda
Grupa tylna mięśni goleni
N
92
92
92
92
92
Średnia
0,9
1,3
0,7
1,0
1,6
na uzyskiwane wyniki we wszystkich kategoriach skali
GMFM. Zależności te przedstawia tabela IV.
Przy analizie wpływu nasilenia spastyczności w
badanych poszczególnych grupach mięśniowych na
umiejętności ruchowe chorych zauważono istotną statystycznie zależność uzyskiwanych wyników funkcjonalnych od poziomu spastyczności grupy przedniej mięśni
uda (p<0,001), grupy przyśrodkowej mięśni uda (0,022),
mięśni biodrowo-lędźwiowych (0,047) oraz grupy tylnej
mięśni goleni (p=0,014). Omówione zależności przedstawia tabela V.
Tab. IV. Zależność rozwoju ruchowego od poziomu nasilenia
spastyczności Relationship of motor development on the level
of spasticity
Współczynnik
Nasilenie spastyczności
korelacji rang
a rozwój ruchowy
Spearmana rS
Poziom
istotności p
Kategoria A
-0,457
0,001
Kategoria B
-0,508
<0,001
Kategoria C
-0,515
<0,001
Kategoria D
-0,545
<0,001
Kategoria E
-0,469
0,001
GMFM
-0,492
0,001
Tab. V. Wpływ nasilenia spastyczności na stan funkcjonalny
pacjentów z mózgowym porażeniem dziecięcym Influence
of the spasticity on the functional abilities of children with
cerebral palsy
Nasilenie spastyczności Współczynnik
a poziom rozwoju
korelacji rang
funkcjonalnego
Spearmana rS
Poziom
istotności p
Mięśnie biodrowolędźwiowe
-0,166
0,047
Mięśnie przywodziciele
stawu biodrowego
-0,349
0,022
Grupa tylna mięsni uda
-0,241
0,063
Grupa przednia mięśni
uda
-0,515
0,001
Grupa tylna mięśni goleni
-0,294
0,014
Oceniając wpływ nasilenia spastyczności w badanych
grupach mięśniowych na umiejętności ruchowe zawarte
w poszczególnych kategoriach skali GMFM, zaobser34
Mediana
0,0
1,0
0,0
1,0
1,38
Minimum
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
Maksimum
4,0
4,0
4,0
4,0
4,0
Odch.std.
1,3
1,2
1,3
1,2
1,4
wowano istotny statystycznie wpływ poziomu nasilenia
spastyczności grupy przedniej mięśni uda oraz grupy
przyśrodkowej mięśni uda na stopień opanowania zadań
ruchowych w pozycji leżącej (kategoria A) oraz w siadzie (kategoria B), czworakowaniu (kategoria C), staniu
(kategoria D), chodzeniu, bieganiu i skakaniu (kategoria
E). Dodatkowo spastyczność grupy tylnej mięśni goleni
decydowała o możliwościach ruchowych w kategorii B
(p=0,019), C (p=0,15), D (p=0,002) i E (p=0,006), a mięśni
biodrowo-lędźwiowych o możliwościach motorycznych w
kategorii A (p=0,009), B (p=0,046) i C (p=0,031). Nasilenie spastyczności grupy tylnej mięśni uda miało wpływ
na umiejętności funkcjonalne w kategorii B (p=0,035).
Zależność taka nie występowała między innymi grupami
mięśniowymi.
Analizie poddano również zależność rozwoju umiejętności lokomocyjnych od nasilenia spastyczności.
Stwierdzono statystycznie istotną zależność między tymi
parametrami u wszystkich chorych (p<0,001).
DYSKUSJA
Schemat rozwoju ruchowego dziecka z mózgowym porażeniem jest podobny do przebiegu rozwoju dziecka zdrowego.
Pojawianie się „kamieni milowych” rozwoju funkcjonalnego oraz stopień osiągnięcia ostatecznych umiejętności
funkcjonalnych zależny jest przede wszystkim od charakteru, rozległości i lokalizacji uszkodzenia oun [12,6]. Harris
i wsp. [13], badając 106 dzieci z mpd w wieku od 3 do 8
lat, określili granice wiekowe pojawiania się nowych umiejętności ruchowych na wiek od 6 do 7 roku życia. Po tym
czasie dalszy rozwój możliwości lokomocyjnych nie następuje. Zgodnie z obserwacjami Notroshvili i wsp. [14] w
wieku 5 lat dzieci osiągają około 90% swoich ostatecznych
umiejętności funkcjonalnych. Z tej przyczyny do grupy
badawczej kwalifikowane były jedynie dzieci po ukończeniu wieku najbardziej dynamicznego rozwoju umiejętności
funkcjonalnych. Umożliwiło to określenie wpływu nasilenia
spastyczności mięśni kończyn dolnych na osiągany przez
chorego poziom rozwoju ruchowego.
Z przeprowadzonych badań wynika, że zarówno stopień
opanowanych umiejętności ruchowych, jak i poziom lokomocyjny GMFCS okazał się zależny od ogólnego stopnia
nasilenia spastyczności. Obserwacje te są zgodne ze spostrzeżeniami innych badaczy [15], że spastyczność, będąca
jednym z objawów klinicznych zespołu uszkodzenia tzw.
górnego neuronu ruchowego, determinuje niejednokrotnie
stan funkcjonalny i komfort życia chorego [15]. Jej udział
w czynnościowych zaburzeniach ruchowych związany jest
z uszkodzeniem kontroli ruchowej, zmianami organizacji czynności nerwowej na poziomie segmentów rdzenia,
Neurologia D ziecięca
Wpływ nasilenia spastyczności na możliwości funkcjonalne dziecka z mózgowym porażeniem
zmianami właściwości kurczliwych oraz lepkościowo-elastycznych właściwości włókien mięśniowych [16]. Wtórne
zmiany reologiczne, prowadzące do sztywności, przykurczy, atrofii, są wynikiem zmian przebiegających w samych
mięśniach, związanych z zanikami naczyniowymi oraz
zwłóknieniami postępującymi w ich obrębie [9]. Zmiany te
prowadzą do zaburzeń równowagi między grupami mięśni
antagonistycznych, a w konsekwencji do upośledzenia
ruchu i lokomocji [3].
Z drugiej strony spastyczność umożliwia osiągnięcie
pewnych funkcji ruchowych, np. ułatwiając stabilizację
segmentów ciała, a tym samym działanie antygrawitacyjne,
umożliwia utrzymanie pozycji wyprostowanej tułowia i
stwarza warunki do ograniczonej lokomocji. Tym samym
odgrywa rolę w zapobieganiu osteoporozie [8,16].
W analizie szczegółowej głównie spastyczność mięśni
wpływających na zakres ruchów stawów biodrowych i
kolanowych, tzn. mięśni dwustawowych, odgrywa nadrzędną rolę warunkującą stan funkcjonalny dziecka.
Wydaje się, że wtórne następstwa spastyczności w postaci
statycznych – mięśniopochodnych, a dalej utrwalonych
– kostnopochodnych przykurczów mogą być przyczyną
tegio stanu. Nie można również pominąć innych, towa-
PIŚMIENNICTWO
[1] Borkowska M.: ABC Rehabilitacji dzieci. Pelikan, Warszawa 1989.
[2] Czochańska J.: Badanie i ocena neurorozwojowa niemowląt i
noworodków. FOLIUM, Lublin 1995.
[3] Jóźwiak M.: Leczenie rehabilitacyjno-ortopedyczne chorego z mózgowym
porażeniem dzicięcym. [w:] Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja.
Marciniak W., Szulc A. [red.]; PZWL ,Warszawa 2002.
[4] Camposo da Paz A., Burnett S.M., Braga L.W.: Walking prognosis in
cerebral palsy: a 22-year retrospective analysis. Dev Med Child Neurol
1994;36:130–134.
[5] Trahan J., Marcoux S.: Factors associated with the inability of children
with cerebral palsy to walk at six years: a retrospective study. Dev Med
Child Neurol 1995;37:787–795.
rzyszących silnej spastyczności objawów należących do
grupy objawów „pozytywnych” bądź „negatywnych”
uszkodzenia tzw. górnego neuronu ruchowego. Potwierdzają to liczne doniesienia piśmiennictwa – spastyczność
i jej konsekwencje prowadzą do wtórnych komplikacji,
takich jak sztywność stawów, ból, przykurcze, które wpływają na zdolności funkcjonalne oraz lokomocyjne chorych z mpd [8,17,18]. Zwraca uwagę fakt, że grupa tylnej
mięśni goleni, czyli ta, która tradycyjnie najczęściej była i
jest przedmiotem interwencji leczniczych, nie ma wpływu
na funkcję w jej znaczeniu ilościowym. Nie umniejsza to
roli tej grupy mięśniowej w tworzeniu dźwigniowozależnych uwarunkowań jakości wykonywanych funkcji [19].
WNIOSKI
1. Ogólne nasilenie spastyczności w obrębie mięśni
kończyn dolnych determinuje stan rozwoju funkcjonalnego i poziom lokomocyjny dziecka z postacią spastyczną
mózgowego porażenia.
2. Jakość realizacji zadań ruchowych we wszystkich
kategoriach lokomocji uwarunkowana jest stopniem nasilenia spastyczności w obrębie mięśni kończyn dolnych.
[11] Bohannon RW., Smith M.G.: Interrater eliability on modified Ashworth
scale of muscle spasticity. Phys Ther 1987;67:206–207.
[12] Camposo da Paz A., Burnett S.M., Braga L.W.: Walking prognosis in
cerebral palsy: a 22-year retrospective analysis. Dev Med Child Neurol
1994;36:130–134.
[13] Harries N., Kassirer M., Amichai T. et al.: Changes over years in gross
motor function of 3-8 year old children with cerebral palsy: using
the Gross Motor Function Measure (GMFM-88). Isr Med Assoc J
2004;6(7):408–411.
[14] Notroshvili I., Kakushadze Z. Gabunia M. et al.: Prognostic value of
gross motor function measure to evaluate the severity of cerebral palsy.
Georgian Med News 2005;Sep.(9):45–48.
[6] Yokozeki H., Nakashima M., Fujimoto T. et al.: Prediction of prognosis in
cerebral palsy. IRMA VIII, Kyoto 1997.
[15] Idzior M.: Odpowiedź mięśnia na wybrane metody farmakologicznegi
i chirurgicznego leczenia spastyczności u chorych z mózgowym
porażeniem dziecięcym. Rozprawa doktorska, Poznań 2005.
[7] Borkowska M.: Uwarunkowania rozwoju ruchowego i jego zaburzenia w
mózgowym porażeniu dziecięcym. Zaułek, Warszawa 2001.
[16] Bakheit A.M.: Management of muszle spasticity. Phys Rehab Med
1996;8(3):235–252.
[8] Beker N., Yalcin S.: The HELP Guide to Cerebral Palsy. Global HELP–
Publication, Istambuł 2005.
[17] Boyd R., Graham H.K.: Botulinum toxin A in the management of children
with cerebral palsy: indication and outcome. European Journal of
Neurology 1997;4(2):15–22.
[9] Mayer N.: Clinicophysiologic concepts of spasticity and motor
dysfunction in adults with an upper motoneuron lesion. Spasticity:
etiology, evaluation, management and the role of botulinum toxin. We
Move 2002.
[10] Russell D.J., Rosenbaum P.L., Avery L.M. et al.: Gross Motor Function
Measure (GMFM-66 & GMFM-88) User’s Mannual. Mac Keith Press,
Cambridge 2002.
[18] Yarkony G., Sahgal V.: Contractures: A major complication craniocerebral
trauma. Clin Orthop Related Research 1987;210:93–96.
[19] Gage J.: The treatment of gait problems in cerebral palsy. Mac Keith
Press, Cambridge 2004.
Adres do korespondencji:
Faustyna Manikowska, Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej, ul. 28 Czerwca 1956 r. 135/147, 61-545 Poznań
e-mail: [email protected]
Vol . 1 8 /2 0 0 9 , n r 3 6
35