POChP i astma - mater. info - Klinika Pulmonologii, Alergologii i

2010-05-28
Obecnie 4 przyczyna zgonów na świecie
Marcin Grabicki
Klinika Pulmonologii, Alergologii
i Onkologii Pulmonologicznej
Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
(wg Murray CJI, Lopez AD. Lancet. 1997: 349; 1269-1276)
Zmiany
płucne charakteryzujące się
niecałkowicie odwracalnym, postępującym
ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi
oddechowe związane z nieprawidłową
odpowiedzią na zapalenie
Zmiany
pozapłucne i choroby współistniejące
Zapalenie
Choroba małych oskrzeli:
- zapalenie
- przebudowa
Zniszczenie miąŜszu płucnego:
- utrata przyczepów
- zmniejszenie spręŜystości płuc
Ograniczenie przepływu powietrza
naraŜenie
duszność
geny
kaszel
wzrost
odkrztuszanie
stres
ograniczona
zmęczenie
zaostrzenia
na substancje toksyczne
plwociny
wydolność fizyczna
i rozwój płuc
oksydacyjny
płeć
wiek
zakaŜenia
układu oddechowego
społeczno-ekonomiczny
odŜywienie
choroby współistniejące
status
1
2010-05-28
mogą
dym papierosowy
pyły i substancje chemiczne
w pracy
palenie bierne
zanieczyszczenie powietrza
znacznie utrudniać leczenie POChP
leczenie
POChP moŜe pogarszać przebieg
chorób współistniejących
przewlekła
obturacja niezaleŜnym
czynnikiem ryzyka innych chorób
np. rak płuca
przewlekła
obturacja związana
z komplikacjami np. niewydolność serca
Badanie
podmiotowe:
czynniki ryzyka
wywiad chorobowy
wywiad rodzinny
dotychczasowy przebieg choroby
dotychczasowe leczenie
wpływ objawów na aktywność pacjenta
Po podaniu wziewnym 400 mcg salbutamolu
FEV1/FVC < 70% (DGN = 5 percentyl)
Stopnie cięŜkości POChP wg FEV1 [% w.n.]:
Badanie
przedmiotowe
Spirometria
Łagodny
Umiarkowany
CięŜki
Bardzo cięŜki
Skala
RTG
klatki piersiowej
Gazometria
Oznaczenie
Badania
α1-antytrypsyny
dodatkowe
≥ 80
50 – 79
30 – 49
≤ 29
≤ 49 + PNO (PaO2 < 60 mmHg)
BODE:
B: BMI – indeks masy ciała
O: stopień ograniczenia wentylacji – FEV1
D: stopień duszności – skala MMRC (0-4)
E: tolerancja wysiłku – odległość w teście
6- minutowego chodu
2
2010-05-28
Lekka
Umiarkowana
CięŜka
B. cięŜka
Edukacja
Ograniczenie
czynników ryzyka
zwalczanie czynników ryzyka
szczepienia p-grypie
krótko działający lek rozszerzający oskrzela (w razie potrzeby)
Farmakoterapia
Tlenoterapia
Szczepienia
dodać regularne leczenie długo działającym lekiem
rozszerzającym oskrzela
dodać rehabilitację
domowa
ochronne
dodać steryd wziewny przy
nawracających zaostrzeniach
Rehabilitacja
Leczenie
dodać DLT
operacja ?
operacyjne
GOLD
podstawę
zapobieganie
łagodzenie
objawom
objawów
zmniejszanie
częstości i cięŜkości zaostrzeń
farmakoterapii stanowią leki
rozszerzające oskrzela
głównie
w
droga wziewna – waŜna jest technika
razie potrzeby lub regularnie – wg stopnia
stosowanie
poprawa
ogólnego stanu zdrowia
zwiększenie
Leki
Krótkodziałające (SABA):
fenoterol, salbutamol
Długodziałające (LABA):
formoterol, salmeterol
Leki przeciwcholinergiczne:
rozszerzające oskrzela:
β2- mimetyki:
tolerancji wysiłku
Krótkodziałające:
ipratropium
Długodziałające:
tiotropium
Metyloksantyny:
leków o długim czasie działania jest
skuteczniejsze i wygodniejsze (1x, 2x/ dobę)
łączenie
leków rozszerzających oskrzela moŜe
zwiększyć skuteczność leczenia i zmniejszyć
ryzyko skutków ubocznych
Steroidy
Steroidy
wziewne:
beklometazon
budezonid
flutikazon
cyklezonid
systemowe:
hydrokortyzon
metyloprednizolon
prednizolon
prednizon
aminofilina
teofilina
3
2010-05-28
DLT:
kryteria wdroŜenia - bardzo cięŜka POChP:
PaO2 < 55 mmHg lub SO2 < 88%, z hiperkapnią lub bez
PaO2 55 - 60 mmHg lub SO2 = 88%, z objawami
nadciśnienia płucnego, obrzęków obwodowych
lub Hct > 55%
maska lub cewnik donosowy
czas > 15 godz./dz. – cel: SO2 > 90%
efekty:
wydłuŜenie czasu wysiłku
zmniejszenie duszności
korzystny wpływ na długość Ŝycia
Korzyści:
poprawa wydolności wysiłkowej
zmniejszenie duszności
zmniejszenie liczby i czasu hospitalizacji
zmniejszenie lęku i depresji
zwiększenie sprawności kończyn górnych
korzystne efekty są nadal po zakończeniu ćwiczeń
poprawa przeŜycia (?)
przewlekła
choroba zapalna dróg oddechowych
bullektomia
operacyjne
zmniejszenie objętości płuca
(OZOP)
przeszczepienie
nadreaktywność
oskrzeli – nawracające
epizody świszczącego oddechu, duszności,
uczucia ściskania w klatce piersiowej i kaszlu –
głównie w nocy i nad ranem
płuc
rozlane,
zmienne ograniczenie przepływu
powietrza w płucach – ustępujące samoistnie
lub pod wpływem leczenia
osobnicze:
genetyczne
otyłość
płeć
napadowe:
duszność
świszczący oddech
kaszel
uczucie ściskania w klatce piersiowej
środowiskowe:
alergeny
czynniki zawodowe
dym tytoniowy
zanieczyszczenia powietrza
dieta
naraŜenie
na alergen, wysiłek, czynniki
draŜniące, zapachy
sezonowa zmienność
dodatni wywiad rodzinny
4
2010-05-28
bez
zmian
badania
świsty
zaostrzenie:
sinica
zaburzenia świadomości
tachykardia
wdechowe ustawienie klatki piersiowej
praca dodatkowych mięśni oddechowych
diagnostyka
sporadyczna:
objawy < 1/tydz.; zaostrzenia krótkie,
objawy nocne ≤ 2/m-c
FEV1 lub PEF ≥ 80 w.n.; zmienność FEV1 lub PEF
< 20%
przewlekła
czynnościowe:
spirometria podstawowa
próba rozkurczowa
test prowokacyjny
próba wysiłkowa
przewlekła
alergii:
próby skórne
IgE całkowite, specyficzne
eozynofile
umiarkowana:
objawy codziennie; zaostrzenia zaburzają sen
i aktywność dzienną, objawy nocne > 1/tydz.;
konieczność inhalacji krótko działającego
β2-mimetyku codziennie
FEV1 lub PEF 60-80% w.n.; zmienność FEV1 lub PEF
> 30%
lekka:
objawy > 1x/tydz., ale < 1x/dz.;
zaostrzenia zaburzają sen i aktywność dzienną,
objawy nocne > 2/m-c
FEV1 lub PEF ≥ 80 w.n.; zmienność FEV1 lub PEF
< 20-30%
przewlekła
cięŜka:
objawy codziennie; częste zaostrzenia;
częste objawy nocne; ograniczenie aktywności
FEV1 lub PEF ≤ 60% w.n.; zmienność FEV1 lub PEF
> 30%
5