Wniosek o korzystanie z zajęć na basenie w semestrze letnim 2016

Wniosek prosimy wypełniać
drukowanymi literami.
wniosek dla pracownika UW
W N I O S E K
o korzystanie z zajęć rekreacyjnych w Centrum Sportu i Rekreacji UW
1. Nazwisko i imię wnioskodawcy ........................................................................................................
2. Jednostka UW................................................. tel. służbowy .................... tel. prywatn y .................
3. Stanowisko ........................................................................... data zatrudnienia w UW .....................
4. Przebywam na urlopie wychowawcz ym od .......................................... do ......................................
5. Proszę o prz ydzielenie karnetu na korz ystanie z:
basenu - semestr letni (od 18.02.2017 r. do 30.06.2017 r.)
czas pływania (przebywania w wodzie) 45 min. – wejście o pełnych godzinach i w połowie
pełnych godzin.
W soboty i niedziele pracownicy mogą korz ystać z basenu wraz ze swoimi dziećmi.
Karnet obejmuje 20 wejść w ciągu semestru.
Korzystanie z basenu wyklucza korzystanie z innych form rekreacji w
powyższym semestrze.
Oświadczam, że w przypadku, gdy karnet na zajęcia sportowo-rekreacyjne będzie kolejnym w br.
świadczeniem otrzymanym przeze mnie z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych *
- wyrażam zgodę na potrącenie z mojego uposażenia podatku dochodowego od ww. karnetu.**
*świadczeniem kolejnym po:
-dofinansowaniu wczasów ,,pod gruszą” dla mnie
albo
-dofinansowaniu wczasów ,,pod gruszą” dla mojego dziecka/dzieci
albo
-dodatkowym dofinansowaniem wypoczynku w okresie Świąt Bożego Narodzenia i Nowego Roku
** (Dz. U. Nr. 125 poz .1037)
.......................................................
(data złożenia wniosku)
Kwituję odbiór karnetu nr ..................................
.............................................................
(podpis wnioskodawcy)
..................................................................
(podpis wnioskodawcy)