Współczesne spojrzenie na postępowanie w stanie

T E R A P I A
Prof. dr hab. n. med.
Wacław Droszcz
Instytut Gruźlicy
i Chorób Płuc
Współczesne spojrzenie
na postępowanie
w stanie astmatycznym
Contemporary approach on the management of status asthmaticus
S u m m a r y
A new approach in the prevention and therapy of status asthmaticus was presented. Self therapy at home
and proper patients education were under lined. A strong suggestion against routinely applied aminophylline
i.v. in the therapy of this condition was repeatedly mentioned and the change toward salbutamol
by nebulization or inhalation via spacer was advocated.
...........................
Przedstawiono nowe podejście do zapobiegania i leczenia stanu astmatycznego.
Podkreślono znaczenie edukacji chorych i samoleczenia. Wypowiedziano się przeciw rutynowo stosowanemu leczeniu aminofiliną i.v. i zalecono zmianę tego typu
leczenia na korzyść nebulizacji salbutamolem lub wielokrotnych wziewań tego leku
przez „spejser”.
S
tan astmatyczny ma liczne definicje i liczne synonimy (ostra ciężka astma, astma zagrażająca
życiu, astma prawie śmiertelna). Od dawna posługuję się własną definicją, która jest praktyczna i bezpieczna, zarówno dla chorego (chroni jego życie), jak i dla
lekarza (chroni go przed konsekwencjami prawnymi).
Tak więc, „stan astmatyczny jest to ciężkie, rozlane
zwężenie oskrzeli, które przejściowo nie ustępuje pod
wpływem leczenia konwencjonalnego” (3, 4). Pod pojęciem konwencjonalnego leczenia rozumieliśmy dotychczas dożylne podanie aminofiliny i hydrokortyzonu. Na obecnym etapie musimy utrzymać, że jest to
leczenie konwencjonalne, ale wcale tak być nie musi.
Czas to niekonwencjonalne leczenie zmienić na bardziej współczesne, co zostanie omówione w dalszej
części artykułu.
Statystycznie rzecz biorąc, zachorowalność na astmę
systematycznie rośnie (dane literatury wskazują na to, że
liczba świeżych przypadków podwaja się co 10 lat), natomiast zgony z powodu astmy utrzymują się na tym samym
poziomie (około 0,5-1,0/100 000 ludności), co w odniesieniu do wzrostu liczebności chorych na astmę oznacza
praktycznie spadek liczby zgonów w tej grupie chorych.
Zgony z powodu stanu astmatycznego występują
w dużym odsetku (niektóre prace podają, że w około
70%), zanim chory osiągnie izbę przyjęć szpitala, a więc
w domu, na ulicy lub w trakcie transportu.
5-10 zgonów rocznie w milionowym mieście, to nie
jest dużo, ale wielu tym zgonom można było zapobiec
przez odpowiednie samoleczenie w domu lub odpowiednie postępowanie w trakcie transportu.
28
ALERGIA Lato 2003
W Ośrodku Leczenia Stanów Astmatycznych AM
w Warszawie w okresie 10 lat działalności ośrodka
(1990-2000) zmarło z powodu niemożności wyprowadzenia ich ze stanu astmatycznego tylko 3 z 371
przyjętych chorych (Karwat - 5). Uwzględniając symulowaną statystykę zgonów, w tym czasie zmarło w
Warszawie prawdopodobnie około 300 osób. W dobrze prowadzonym ośrodku 98-99 chorych na 100
zostaje wyprowadzonych z tego zagrażającego życiu
stanu. W ośrodku warszawskim lekiem pierwszego
rzutu był salbutamol, początkowo podawany dożylnie,
następnie drogą nebulizacji lub przez wielokrotne
wziewanie z MDI przez ,,spejser” (Pokojski - 7). Eufilina
lub bromek ipratropium były traktowane jako leki drugiego rzutu.
Zapobieganie wystąpieniu stanu astmatycznego
Najlepszym sposobem zapobiegającym temu powikłaniu jest odpowiednie postępowanie w stanie zaostrzenia astmy, które może przejawiać się następującymi objawami:
1. Pojawienie się nocnych napadów astmy, których
przedtem w wyniku prawidłowego leczenia nie było.
2. Konieczność wielokrotnego używania salbutamolu
(lub fenoterolu) w ciągu dnia i nocy.
3. Spadek PEF poniżej 50% wartości „rekordu życiowego”.
4. Nasilenie duszności; „granie w piersiach”.
W takiej sytuacji chory powinien przed wizytą u lekarza rozpocząć samoleczenie.
T E R A P I A
Samoleczenie
Zastosowanie samoleczenia powinno wynikać ze świadomego działania chorego, które nabył on w wyniku
procesu edukacyjnego, najlepiej w szkole dla chorych
na astmę lub na podstawie pisemnej instrukcji lekarza
prowadzącego: „jak zachować się w okresie zaostrzenia choroby”.
Wyposażenie chorego umożliwiające samoleczenie:
1. Enkorton (5 mg) - 1 opakowanie „rezerwowe”.
2. „Spejser” - czasem jako „rezerwowy”.
3. Nebulizator nisko objętościowy - fakultatywnie do
„spejsera”.
Ad. 1. Należy przełamać szeroko rozpowszechnione mniemanie, że dożylnie podany hydrokortyzon jest
lekiem z wyboru w leczeniu zaostrzenia astmy lub stanu
astmatycznego, Zarówno po podaniu dożylnie, jak i doustnie (6) glikokortykosteroidu (prednizon, metyloprednizolon, triamcinolon) zauważalne efekty wykazuje on po
około godzinie, z maksimum działania po 3-4 godz.
Zanim więc zgłosi się chory do lekarza, może rozpocząć samoleczenie enkortonem w dawce 30-60 mg/dobę w dwóch dawkach podzielonych.
Ad. 2. W okresie, gdy glikokortykosteroidy i długo
działające beta-mimetyki podaje się w proszku, spadło
zainteresowanie „spejserami”, które były konieczne przy
stosowaniu sterydów sposobem MDI.
Wielu chorych nie ma więc „spejsera” lub dysponuje starym, a wiadomo, że plastikowe spejsery trzeba wymieniać co roku, inaczej znaczna część leku osiada na
ściankach.
„Spejser” należy „załadowywać” pojedynczymi dawkami z MDI i natychmiast wziewać. Wyzwolenie wielu
dawek do „spejsera” i łączne ich wziewanie zmniejsza
skuteczność leczenia. Wziewać należy natychmiast po
wyzwoleniu dawek. Zwłoka o 2-3 sek. również zmniejsza
dostępność leku.
Należy przekonać chorego, że przez „spejser” w
stanach krytycznych może on użyć wielokrotnie większych niż to określa ulotka dawek beta-mimetyków.
Ad. 3. W wielu sytuacjach przydatny jest nisko objętościowy nebulizator, ale u osób dorosłych i sprawnych
ruchowo z powodzeniem może go zastąpić „spejser”.
W okresie znacznego zaostrzenia chory może rozpocząć samoleczenie enkortonem, triamcinolonem lub
metyloprednizolonem w dawce 30-60 mg/dobę. W uzupełnieniu może stosować wielokrotnie w ciągu dnia salbutamol przez „spejser” lub użyć go kilka razy w ciągu
dnia przez nebulizator, dawkując salbutamol po 2,5 mg
na jedną nebulizację. W tym schemacie nie ma więc
miejsca na wizytę w przychodni lub wzywanie pogotowia ratunkowego w celu otrzymania iniekcji aminofiliny z
hydrokortyzonem.
Konwencjonalne leczenie w dobie dzisiejszej to dwukrotna nebulizacja 2,5 mg salbutamolu lub wielokrotna
(10-16 wziewów) salbutamolu przez „spejser”, oraz jednorazowe doustne przyjęcie 20-30 mg enkortonu. Jeżeli
w ciągu 30-60 min. nie nastąpi poprawa, konieczne bę-
dzie wezwanie pogotowia ratunkowego, które w tej sytuacji (wstępne leczenie było przez chorego przeprowadzone) przewiezie chorego do szpitala, ponieważ niewiele więcej można już osiągnąć, a bezpiecznej będzie
mieć chorego bliżej OIOM-u.
Do działań zapobiegających wystąpieniu stanu astmatycznego należy właściwa edukacja chorego w kompetentnym ośrodku szkolenia chorych na astmę.
W zasadzie takie szkolenie należy przeprowadzić
raz w roku, z uwagi na postęp medycyny, a czasem nowelizację poglądów.
To się opłaca, bo jak wykazały wcześniejsze badania, a ostatnie P. Dąbrowieckiego (2), osoby, które
uczestniczyły w jednodniowym procesie edukacyjnym,
czterokrotnie rzadziej, niż chorzy nie szkoleni, korzystały z wezwań pogotowia ratunkowego, 3-krotnie rzadziej byli hospitalizowani, a ich jakość życia była zdecydowanie lepsza. To ma również określone zalety z
punktu widzenia ekonomiki leczenia, czego nie rozumiały Kasy Chorych. Czy zrozumieją to władze Narodowego
Funduszu Zdrowia?
Postępowania lekarza pogotowia ratunkowego
lub izby przyjęć szpitala, w przypadku stanu
astmatycznego
1. U chorego, który prowadził prawidłowe samoleczenie i nie osiągnął poprawy: przyjęcie do oddziału intensywnej opieki.
2. U chorego, który przyjmował standardowe leczenie lub nie był leczony w ogóle, należy podać:
5 mg salbutamolu przez nebulizator i obserwować
chorego. Przy braku reakcji, powtórzenie po 20
min. lub 10-20 wziewów pojedynczych dawek salbutamolu przez „spejser” i ewentualne powtórzenie tego po 20 min.
3. Przy braku reakcji na leczenie, konieczne jest przewiezienie chorego do szpitala.
4. Równocześnie należy albo wstrzyknąć dożylnie 200 mg
półbursztynianu hydrokortyzonu albo podać doustnie
30-40 mg prednizonu lub innego glikokortykosterydu w
równoważnej dawce, oraz tlen do wziewania.
Lato 2003 ALERGIA
29
T E R A P I A
5. W szpitalu, przy braku reakcji na wspomniane leczenie, lekiem drugiego rzutu jest niedoceniany u nas
siarczan magnezu (1, 8) w dawce 1-2 g dożylnie, a
dopiero potem aminofilina lub bromek ipratropium w
dawkowaniu ogólnie znanym.
Należy w leczeniu stanu astmatycznego pamiętać,
że nie aminofiliny, ale salbutamol w nebulizacji lub przez
wielokrotne wziewanie przez spejser jest postępowaniem z wyboru, oraz że podobne efekty lecznicze uzyskuje się zarówno przez dożylne jak i doustne podanie
glikokortykosteroidów.
Czytelnik może mieć duże wątpliwości, czy tak duże
dawki salbutamolu przez spejser są dopuszczalne, ale
w zaleceniach BTS (1) w leczeniu astmy, już u dzieci
powyżej lat dwóch zaleca się 10 wziewów salbutamolu
przez „spejser” lub 2,5-5 mg w nebulizacji, z zaleceniem
powtarzania tego typu leczenia co 20-30 min.
Jakie więc wnioski wynikają ze współczesnych poglądów na zapobieganie i leczenie stanu astmatycznego?
1. Ważna jest edukacja i samoleczenie chorego i jego
domowe wyposażenie we właściwy sprzęt („spejser”, nebulizator) i leki (enkorton, salbutamol).
2. W stanie astmatycznym i przy zagrożeniu jego
wystąpienia, lekiem pierwszego rzutu jest salbutamol w postaci wziewań.
3. Chorzy w tym stanie wymagają dużych dawek
salbutamolu i znoszą je dobrze.
4. Leczenie przez „spejser” jest równie dobre jak
przez nebulizator.
5. Glikokortykosteroidy doustne są równie dobre,
jak dożylne.
6. Aminofilina jest lekiem drugiego rzutu, wyżej od
niej należy ocenić siarczan magnezu.
n
Piśmiennictwo
1. British Guideline on the Management of Asthma, Thorax, 2003, 58, Suppl. 1; 2. Dąbrowiecki P.: Wpływ edukacji w szkole dla chorych na astmę
na jakość życia pacjentów i farmakoekonomikę leczenia astmy. Praca doktorska, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, 2002; 3. Droszcz W.: Astma. Zarys
patofizjologii, zasady diagnostyki i leczenia, PZWL, Warszawa, 2002; 4. Droszcz W., Chazan R., Karwat K.: Stan astmatyczny, ?-medica press,
1997; 5. Karwat K.: Wyniki terapii i dalszy przebieg choroby u pacjentów leczonych w Ośrodku Leczenia Stanów Astmatycznych, Praca doktorska,
AM Warszawa, 2000; 6. Manser R., Reid D., Abrason M.: Corticosteroids for acute severe asthma in hospitalised patients (Cochrane Review) In:
Cochrane Library. Issue 3. Oxford Update Software, 2001; 7. Pokojski W.: Zastosowanie salbutamolu metodą wziewną w porównaniu z metodą
dożylną w leczeniu stanu astmatycznego, Praca doktorska, AM Warszawa, 1996; 8. Silverman R., Osborn H., Runge J., James Feldman et al: IV
Magnesium Sulfate in the Treatment of Acute Severe Asthma. A Multicenter Randomized Controlled Trial, Chest, 2002, 122, 489-497.
24-27 września 2003,
Teatr Wielki w Łodzi
V Konferencja Naukowo-Szkoleniowa ALERGIA ASTMA IMMUNOLOGIA - Łódź 2003
Przewodniczący Komitetu Naukowego
Prof. dr hab. med. Marek L. Kowalski, Katedra i Zakład Immunologii Klinicznej Akademii Medycznej w Łodzi
Ul. Pomorska 251, 92-213 Łódź, tel: +48 42 678 15 36, fax: +48 42 678 22 92
Biuro Organizacyjne MEDITON Ul. Sienkiewicza 101/109 lok. 115, 90-301 Łódź,
Tel/fax: +48 42 636 35 18, e-mail: [email protected] www.alergie.pl
C.d. ze str. 20
Inny pacjent po wyleczeniu balanitis maścią steroidową zaczął tę maść stosować w celach „zapobiegawczych”, czym wzwołał nawrót stany zapalnego.
U chorych z astmą i katarem alergicznym nosa zatkanie nosa, świąd i krwawienia nieraz tłumaczono alergią kontaktową na aerozole i inhalatory steroidowe. Rzeczywiście
nadwrażliwość ta powoduje niekiedy podobne objawy, ale
zdarza się to niezmiernie rzadko. Stosunkowo częściej obserwuje się zmiany skórne bądź w najbliższym otoczeniu
nosa bądź nawet w bardziej oddalonych częściach twarzy, niekiedy nawet w pobliżu małżowiny usznej . Opisano
również 40letnią kobietę z przebytym AZS, u której po wielu
latach remisji wystąpił wyprysk także na tułowiu i na podudziach. Analiza przypadku wykazała, że chora będąca
matką trojga małych astmatyków uczuliła się na budezonid
pomagając dzieciom posługiwać się inhalatorem, który zawierał budesonid (100 mikr. na inhalację). Próby płatkowa
z tym steroidem była u pacjentki silnie dodatnia. Od momentu wykrycia alergenu matka przed pomaganiem dzie-
ciom zakłada rękawice bawełniane. Spowodowało to jednak tylko częściową poprawę stanu skóry.
O ile wyprysk kontaktowy po steroidach staje się
coraz częstszy, to nadal wielką rzadkością pozostaje wyprysk układowy. Są to ogniska wywołane leczeniem steroidami podawanymi doustnie lub w iniekcjach. Takie
powikłania opisano po dożylnych iniekcjach już u sześcioletnich dzieci. Przegląd piśmiennictwa wykazuje, że
względnie częściej obserwuje się je po podaniu prednizonu i prednizolonu, a rzadziej po betametazonie, deksmetazonie, triamcinolonie i hydrokortyzonie .Zdaniem niektórych autorów wyprysk układowy po steroidach jest
częstszy u chorych z astmą aspirynową, co jednak wymaga jeszcze potwierdzenia. Zwykle objawy występują w
kilka do kilkunastu godzin po wstrzyknięciu leku, ale po
zażyciu doustnym może to nawet nastąpić dopiero po 2
dobach. Nieraz próby śródskórne są bardziej czułe od
płatkowych, jednak wyprysk układowy po steroidach opisano na razie tylko u bardzo małej grupy pacjentów. n
Piśmiennictwo
1. Auricchio L., Nino M., Suppa F.: Contact sensitivity to steroids. Contact Dermtitis 2000. 42, 359, 2. Bigby M: Rates of cutaneous reactions to drugs. Arch.
Dermatol. 2001, 137, 765, 3. Fregert S., Hjorth N., Magnusson B i inni: Epidemiology of contact dermatitis. Trans. St. Johns Hospital Derm. Soc. 1969, 58,
19., 4. Rudzki E.. Alergia na antybiotyki inne niż penicylina. Pol. Tyg. Lek. 1990, 45, 847, 5. Rudzki E., Kęcik T., Partacha L. i inni: Contact sensitivity in patients with conjunctivitis. Contact Dermatitis 1995, 33, 27, 6. Rudzki E., Rebandel P.: Patch tests with corticosteroids in Poland. Contact Dermatitis 1998, 39,
269, 7. Sachez-Perez J., Lopez M., Moreno M i inni: Allergic contact dermatitis from gentamycin. contact dermatitis 2001, 44, 54
30
ALERGIA Lato 2003