Karta zgłoszenia na szkolenie

KARTA ZGŁOSZENIA
na warsztaty doskonalenia zawodowego
dla egzaminatorów niezatrudnionych w WORD
1. Nazwisko i imię egzaminatora ……………………………………………………………………………………….
2. Numer PESEL …………………………………………………………………………………………………………………..
3. Adres ………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Telefon kontaktowy ………………………………………………………………………………………………………….
5. Adres e-mailowy ………………………………………………………………………………………………………………
6. Numer egzaminatora w ewidencji …………………………………………………………………………………
7. Zakres posiadanych uprawnień do egzaminowania kandydatów na kierowców
(z decyzji) ………………………………………………………………………………………………………………………….
8. Do realizacji zajęć praktycznych wskazuję kategorię
…………………………………………….
(proszę podać tylko jedną kategorię uprawnień do egzaminowania z posiadanych, zgodnie z § 45
ust. 4, Rozporządzenia Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 13 lipca
2012 r. w sprawie egzaminowania osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami,
szkolenia, egzaminowania i uzyskiwania uprawnień przez egzaminatorów oraz wzorów dokumentów
stosowanych w tych sprawach, Dz.U. z 2012 roku poz. 995)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez WORD
w Skierniewicach w rozumieniu art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie
danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm).
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie
nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że wszystkie
przedstawione przeze mnie dane są zgodne z prawdą. Oświadczam, że jestem świadomy,
iż na podstawie tych danych będzie wydane zaświadczeniu o ukończeniu warsztatów.
…………………………………………………………………………………
(Data i podpis)
96-100 Skierniewice, ul. S. Kaczyńskiego 7, tel./fax.: (046) 833-33-95, 832-50-47
www.word-skierniewice.pl , e-mail: [email protected]