Wniosek o zwrot opłaty

Wzór wniosku osoby egzaminowanej z tytułu zwrotu wniesionej opłaty za przeprowadzenie egzaminu państwowego
Płock, dn………………………
……………………………………..
Imię i nazwisko
……………………………………..
Adres zamieszkania (kod, poczta,
miejscowość, ulica nr lokalu/nr domu)
…………………………………….
PESEL
……………………………………..
Dyrektor
Telefon kontaktowy
Wojewódzkiego Ośrodka Ruchu
Drogowego w Płocku
Ul.Otolińska 25
09-407 Płock
Zwracam się z prośbą o zwrot niewykorzystanych opłat za egzamin w związku z1:
zakończeniem procesu egzaminowania
rezygnacją z procesu egzaminowania
Kwotę ………....PLN (słownie:… ……………………………………………………….),
po potrąceniu opłat manipulacyjnych proszę przekazać na:
rachunek bankowy o numerze2………………………………………………
adres zamieszkania, wskazany powyżej.
………………………….
Czytelny podpis
wnioskodawcy
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------Akceptacja zwrotu opłaty:
PESEL
Potrącenia [PLN]
Kwota nadpłaty [PLN]
10%
Koszty
przekazu/przelewu
Kwota do wypłaty [PLN]
Inne
Uwagi:
Sprawdzono zgodność opłat pod względem
merytorycznym
Data
………………..
podpis pracownika ds. koordynatora ds. obsługi
egzaminów państwowych
Sprawdzono zgodność opłat pod względem formalnorachunkowym
data
………………..
podpis pracownika Działu Księgowości
Zatwierdzono do wypłaty ze środków obrotowych kwotę [PLN]:………… (słownie:………………………..…………………....)
data
………………..
podpis Głównego Księgowego
data
…………………………..
podpis Dyrektora
Należy zaznaczyć właściwe pole; zakończenie procesu egzaminowania oznacza wynik pozytywny kandydata z egzaminu, rezygnacja kandydata z procesu egzaminowania w WORD w Płocku
oznacza, gdy kandydat poinformuje Ośrodek później niż 2 dni przed planowanym egzaminem o niewstawieniu na ten egzamin lub w przypadku wycofania środków po negatywnym wyniku egzaminu
teoretycznego, mając wyznaczony egzamin części praktycznej, zwrot opłaty potrącony jest maksymalnie o 10%
2
Pole należy uzupełnić o numer rachunku bankowego, na jaki należy przesłać zwrot
1