Motywacja jako istotny czynnik powodzenia dietoterapii

Podstawowe zasady
dialogu motywującego
i ich zastosowanie
podczas konsultacji
dietetycznej
Motywacja
jako istotny czynnik
powodzenia dietoterapii
Wprowadzenie nowych nawyków żywieniowych jest procesem, który, jak każda zmiana,
przebiega czasem z większymi, czasem z mniejszymi sukcesami. Podczas całego
jego trwania istotna jest rola specjalisty, który swoim zachowaniem podczas spotkań
konsultacyjnych może wzmocnić pacjenta i zachęcić go do dalszych starań lub też wpłynąć
na niego w sposób demotywujący.
N
ie każdy pacjent decyduje się na pomoc psychologa czy psychodietetyka, tym istotniejszy jest
więc sposób prowadzenia konsultacji przez dietetyka. Poniższy artykuł przedstawia wskazówki, w jaki
sposób wydobyć wewnętrzną motywację pacjenta do
kontynuowania diety, w jaki sposób doceniać i wzmacniać dotychczasowe dokonania, jak radzić sobie z sytuacjami odejścia od diety.
*
Case study – pacjent z ryzykiem
cukrzycy typu II
22
Pan Zbigniew ma 53 lata, jego lekarz prowadzący zalecił
mu konsultację z dietetykiem z powodu podwyższonego stężenia glukozy we krwi. Pacjent zgłosił się na konsultacje w poradni dietetycznej. Po zebraniu wywiadu
rozpisano mu jadłospis, którego celem było obniżenie
i ustabilizowanie poziomu glukozy we krwi, a także redukcja masy ciała. W tym momencie pan Zygmunt jest w
grupie ryzyka cukrzycy typu II, jest otyły, jego BMI wynosi
31,4. Pacjent przychodzi na konsultację po trzech tygodniach stosowania diety.
Dietetyk: Panie Zbigniewie, w ciągu trzech tygodni
schudł pan 0,8 kg. Jak pan się czuje na diecie, czy udaje
się panu jej przestrzegać?
Zbigniew: Wie pani, przez pierwszy tydzień rzeczywiście
trzymałem się jadłospisu. Nawet jadłem śniadania, choć
do tej pory tego nie robiłem. Nie sięgnąłem ani razu po
nic słodkiego. No ale wie pani, w weekend pojechałem
na grilla, była karkóweczka i kaszanka. A jak grill, to
i piwka się napiłem. No i tak od tego weekendu wszystko
się posypało… I w pracy tyle roboty, że nawet nie mam
kiedy zjeść. Zresztą jakoś zapominam o tych posiłkach.
Wczoraj chipsy sobie otworzyłem do filmu wieczorem.
No nie idzie mi ta dieta…
Jak zareagować na taką wypowiedź pacjenta?
Czy ostrzec go, że w ten sposób naraża swoje zdrowie?
Zagrozić możliwymi konsekwencjami jego zaniedbań,
jak: utrata wzroku, niewydolność nerek, amputacja kończyn? Pocieszyć go, że nic się nie stało i na pewno sobie
poradzi? A może dać mu rady, w jaki sposób przestrzegać diety? Możliwości jest wiele. Jak zatem prowadzić
rozmowę z pacjentem, aby wzbudzić w nim chęć powrotu do diety?
ZACZNIJMY OD MOTYWACJI
Poniżej przedstawiam bardzo skondensowaną porcję
informacji z zakresu psychologii motywacji. Są to prawidłowości, o których często zapominamy w pracy zawodowej. Świadomość tych powszechnych mechanizmów
psychologicznych może pomóc zrozumieć pacjenta i to,
co się z nim dzieje, a także poradzić sobie z własną frustracją i bezsilnością, jakie mogą się pojawiać podczas
pracy z pacjentami.
I chciałbym, i boję się. Ambiwalencja jest zjawiskiem
normalnym, powszechnym i zdrowym. Oznacza jednoczesne przeżywanie przeciwstawnych stanów uczuciowych i pragnień w stosunku do tych samych osób,
przedmiotów lub sytuacji. Pacjenci zgłaszający się do
dietetyka często mogą się czuć jak na huśtawce: gdy
„huśtawka buja się do przodu”, chcą zmienić swój sposób odżywiania, schudnąć, zadbać o zdrowie i prozdrowotny styl życia. Potem „huśtawka buja się w tył” i wówczas zaczynają obawiać się zmiany, a słodycze, alkohol
i dotychczasowy tryb życia „kanapowca” zaczynają wydawać się czymś wygodnym i bezpiecznym. Jest to normalne i naturalne zjawisko, tym bardziej, że większość
decyzji, jakie podejmujemy w życiu, wiąże się zarówno
z kosztami, jak i korzyściami.
Kilka kroków w tył? Nie, to po prostu rozbieg! Warto
też pamiętać o tym, że wszelkie zmiany, także te dotyczące nawyków żywieniowych, często zachodzą w sposób nielinearny. Osoba, która przez miesiąc restrykcyjnie
przestrzegała zasad racjonalnego żywienia, może nagle
powrócić do starych nawyków. Nie oznacza to porażki,
jest po prostu jednym z etapów zmiany. Każdy nawrót
czy też odstępstwo od stosowania diety jest dla dietetyka i dla pacjenta źródłem informacji o tym, co przeszkadza, a co pomaga pacjentowi we wprowadzaniu nowego
sposobu żywienia, co jest jego mocną stroną, jakie ma
zasoby. Co więcej, kontynuowanie spotkań i powrót do
jadłospisu mogą świadczyć o sile ducha i o wytrwałości
we wprowadzaniu zmian.
Motywacja – to proces interpersonalny, rodzi się
w kontakcie z drugim człowiekiem. Kolejnym ważnym
www.wspolczesnadietetyka.pl
aspektem motywacji jest to, że gotowość do zmiany
nie jest stanem statycznym. Nie jest tak, że trafia do
nas pacjent zmotywowany albo niezmotywowany. Nie
ma ludzi niezmotywowanych – pytanie brzmi: do czego
dana osoba jest zmotywowana? Dlatego też konsultacja
dietetyczna może posłużyć jako szukanie motywacji danego pacjenta wśród jego potrzeb, celów, wartości.
PSYCHODIETETYKA
CO WYNIKA Z TEGO DLA PRAKTYKI?
Powyższe informacje na temat motywacji są punktem
wyjścia dla metody pracy zwanej dialogiem motywującym (DM). DM to oparty na współpracy, zorientowany
na cel sposób komunikowania się, zwracający szczególną uwagę na język zmiany. Ma on w zamierzeniu umocnić osobistą motywację i zobowiązanie do osiągnięcia
konkretnego celu poprzez wydobycie i zbadanie u danej
osoby jej własnych powodów do zmiany w atmosferze
akceptacji i troski.
Osoba, która przez miesiąc restrykcyjnie
przestrzegała zasad racjonalnego
żywienia, może nagle powrócić do
starych nawyków. Nie oznacza to
porażki, jest po prostu jednym z etapów
zmiany.
Podczas współpracy z drugim człowiekiem bardzo ważne jest stworzenie bezpiecznej atmosfery, w której dana
osoba będzie mogła opowiedzieć o tym, co jest dla niej
ważne. Dlatego też w dialogu motywującym istotna jest
filozofia bycia z drugą osobą, tak zwany duch dialogu
motywującego. Jego fundamentalnym elementem jest
współpraca oznaczająca partnerską relację.
Dietetyk i pacjent są działającą wspólnie drużyną, równie ważnymi partnerami. Dietetyk posiada konkretną
wiedzę z dziedziny dietetyki i racjonalnego żywienia,
a pacjent jest ekspertem od samego siebie, wie, co
może być dla niego pomocne, zna swoje mocne i słabsze strony.
PRAKTYCZNE WSKAZÓWKI
W rozmowie z pacjentem unikaj rozkazywania, ostrzegania, udzielania rad, dawania gotowych rozwiązań czy
moralizowania. Nie uspokajaj pacjenta, nie pocieszaj
go. Zamiast tego wspieraj poczucie własnej sprawczości pacjenta. Podczas konsultacji podbuduj pacjenta,
wzmocnij w nim nadzieję na to, że zmiana jest możliwa. To ważne, bo jeśli osoba zgłasza się do dietetyka,
prawdopodobnie oznacza to, że wcześniej podjęła nieudane próby wprowadzenia zmian w swoim sposobie
żywienia i doświadczyła porażki. Pamiętaj, że zmiana
może zajść dopiero wówczas, gdy pacjent czuje, że
jest ona ważna, wie, jak ją wprowadzić i ma wiarę, że
może ją przeprowadzić z sukcesem. Dowartościowanie,
będąc wyrazem uznania dla pacjenta i jego mocnych
23
stron, przekierowuje uwagę pacjenta na jego zasoby.
Dowartościowując, skoncentruj się na konkretnych zachowaniach, o których mówi pacjent, a nie na ogółach.
Zamiast oceniać, opisuj zachowania i akcentuj obszary wolne od problemów. Słuchając pacjenta, wyłapuj
cechy warte uwagi (np. wytrwałość, determinację, siłę
ducha, gotowość stawiania sobie wyzwań), wartości
o jakich mówi (np. chce zadbać o zdrowie, zależy mu na
tym, żeby atrakcyjnie wyglądać, chce być sprawny, aby
spędzać czas z żoną, chce być dobrym pracownikiem),
sukcesy (nawet jeśli w ciągu kilku tygodni sukces zdarzył
się raz – jeśli coś zadziało się raz, może zadziać się kolejny raz). Dowartościowując pacjenta, pamiętaj, że twoje
wypowiedzi muszą być szczere, w innym razie rozmówca szybko wyczuje fałsz.
Możesz także zadawać pytania, które skłonią pacjenta
do tego, aby zaczął sam dobrze o sobie mówić. Pytania
możesz zaczynać od: Jak? W jaki sposób? Co? „Jak udało się pani zachować dietę podczas spotkania rodzinnego?”, „W jaki sposób powstrzymała się pani w czwartek
od wieczornego podjadania?”, „Co pomogło panu zmobilizować się do przygotowania posiłku do pracy?” Bądź
dociekliwy, dopytuj, drąż temat („Co jeszcze pomogło?”,
„ja”, mówi „ty”; zamiast mówić „uważam, że to poważny powód do niepokoju” zwraca uwagę na perspektywę
pacjenta, mówi o nim i jego wartościach.
Z: Tak, wie pani, mam wnuczka. Chciałbym nauczyć go
jeździć na rowerze, a teraz bywa tak, że zwyczajnie nie
mam siły ruszyć się z domu.
D: Słyszę, że rodzina i wnuk są dla pana ważne i chciałby
pan aktywnie uczestniczyć w ich życiu. Poprzez powtarzanie i nazywanie ważnych obszarów, o których mówił
pacjent, dietetyk wzmacnia go.
ZROZUM MOTYWACJĘ PACJENTA
Drugim ważnym aspektem ducha DM jest wywoływanie, czyli wydobywanie zarówno powodów i przyczyn
zmiany jak i pomysłów oraz możliwych rozwiązań od pacjenta. Rozmowa prowadzona jest w taki sposób, aby to
pacjent podawał argumenty przemawiające za zmianą
i jej korzyściami.
Zwalcz odruch naprawiania. Psychologowie opisali zjawisko reaktancji psychologicznej, która jest dążeniem
Dowartościowując, skoncentruj się na konkretnych zachowaniach, o których mówi
pacjent, a nie na ogółach. Zamiast oceniać, opisuj zachowania i akcentuj obszary
wolne od problemów.
„Powiedziała pani o swojej asertywności, skąd wzięła
pani odwagę, aby odmówić na przyjęciu?”).
Klienci często narzekają, mówią o tym, co nie wyszło, co
było trudne, co się nie udało. Ważne, żeby poczuli się
wysłuchani, że szanujemy ich trud, a jednocześnie mamy
nadzieję i widzimy pozytywne strony sytuacji.
W praktyce, zgodnie z zasadami DM można by było rozmowę z pacjentem poprowadzić w następujący sposób.
D: Słyszę, że przestrzeganie diety w tym pierwszym etapie było dla pana trudne. Zastanawiam się, czy jest coś,
z czego jest pan zadowolony, jeśli chodzi o swoje żywienie od naszego ostatniego spotkania?
Z: No tak, ten pierwszy tydzień rzeczywiście był udany,
przestrzegałem jadłospisu. Zdziwiłem się, że bez problemu jadłem śniadania. I nie ciągnęło mnie do słodyczy, to
znaczy może trochę, ale mimo to ich nie jadłem.
*
Przykład
rozmowy wg
zasad DM
D: Jak to się stało, że przez cały pierwszy tydzień przestrzegał pan diety, jadł pan śniadania i unikał pan słodyczy? Dietetyk powtarza, to, co pacjent powiedział na
początku spotkania o swoim sukcesie.
Z: Nie wiem... chyba przestraszyłem się, że te wyniki cukru mam takie wysokie… Martwię się, czym to się może
skończyć.
D: Zdrowie jest dla pana ważne… Dietetyk unika słowa
24
do przywracania wolności wyboru, zagrożonej przez kogoś, kto próbuje nam coś narzucić lub czegoś zakazać.
Zatem, im mocniej argumentujesz za jednym punktem
widzenia, tym bardziej pacjent może argumentować
za drugim, co często zwane jest grą w „tak, ale…” (dietetyk: „Powinna pani zadbać o regularność posiłków”; pacjentka: „Tak, ale moja praca uniemożliwia mi regularne
jedzenie”). Zrozum motywację pacjenta. Twoim celem
nie jest „zaszczepienie” motywacji w pacjencie ani przekonanie go, że powinien się zmienić. Podczas rozmowy
pozwól pacjentowi, aby to on przekonał ciebie, że rzeczywiście chce zmienić swoje nawyki żywieniowe. Niech
podaje argumenty przemawiające na korzyść zmiany,
niech mówi o tym, jakie ponosi koszty aktualnego sposobu żywienia. Niech podaje rozwiązania, jakie przychodzą mu do głowy, wymyśla sposoby rozwiązywania trudności. Dlaczego? Bo ludzie najbardziej wierzą w to, co
sami mówią. Co więcej, bardziej prawdopodobne jest,
że zrobią to, o czym szczerze i otwarcie mówili podczas
spotkania.
Pomoc w artykułowaniu powodów do zmiany, zwane
w DM wydobywaniem języka zmiany, jest sztuką prowadzenia rozmowy, a jej zastosowanie w pracy z pacjentami wymaga praktyki. Jednak poniżej podam przykładowe pytania, które mogą okazać się użyteczne podczas
konsultacji dietetycznej:
■■ Dlaczego zdecydował się pan na dietę? Co skłoniło panią do przyjścia do dietetyka? Jakie są dla
pani najważniejsze powody, dla których chce pani
schudnąć? (pytanie o konkretne argumenty na
rzecz zmiany i o powody, dla których pacjent chce
wprowadzić zmianę);
■■ Jak chciałaby pani, żeby wyglądał pani sposób odżywiania się za kilka miesięcy? Jak chciałby się pan
czuć podczas zabaw z wnukiem? (pytanie o chęci);
■■ Jakie pozytywne zmiany mogą wystąpić w pana
życiu kiedy zacznie pan dbać o zdrową dietę?
Co jeszcze się zmieni? (pytanie o nadzieje);
■■ Co może pomóc pani w uregulowaniu posiłków/
/przestrzeganiu jadłospisu? Jeśli zdecydowałby
się pan na dietę, w jaki sposób wprowadziłby pan
jadłospis? Mówiła pani, że była pani na diecie kilka
lat temu i że schudła pani 6 kg – jak to się stało,
co wtedy pomagało pani przestrzegać jadłospisu?
Co jeszcze? (pytanie o możliwości, umiejętności,
D: Rozumiem, jeśli będzie pan potrzebował bardziej
szczegółowych informacji, to proszę śmiało pytać. Dietetyk akceptuje wybór pacjenta, jednocześnie informując o swojej gotowości do pomocy.
Z: Dobrze... Nie wiem za to, co robić w takich sytuacjach
jak grill u znajomych. No bo co, nie jeść nic i patrzeć jak
inni jedzą? Czy w ogóle nie wychodzić z domu? Przecież
tak nie dam rady...
D: Kiedy słyszę o tej sytuacji podczas weekendowego
grilla, przypomniała mi się historia pacjentki, która także
miała podobne trudności. Czy chciałby pan usłyszeć, jaki
sposób ona wymyśliła, żeby móc chodzić na spotkania
a jednocześnie przestrzegać zasad diety? Dietetyk pyta
o pozwolenie na przekazanie informacji.
PSYCHODIETETYKA
*
Case study –
poszanowanie
autonomii
pacjenta
mocne strony pacjenta);
■■ Czy pana aktualny styl żywienia ma jakieś negatywne dla pana aspekty? Czy jest coś w pana sposobie
żywienia, co pana martwi, niepokoi? (pytanie
o koszty aktualnej sytuacji).
Samo mówienie o własnych chęciach, możliwościach
i nadziejach nie spowoduje, że pacjent zacznie restrykcyjnie przestrzegać zaleconej diety. Jednak dając mu
przestrzeń, aby mówił o ważnych dla niego powodach
zmiany nawyków żywieniowych oraz będąc dla niego
lustrem, w którym może zobaczyć swoje argumenty,
możesz spowodować, że jego zaangażowanie w dietę
wzrośnie.
Ostatnim aspektem ducha DM jest poszanowanie
autonomii klienta. To tylko klient jest odpowiedzialny za wybór własnej drogi, jako eksperci nie możemy zmusić klienta do zmiany, ale możemy pomóc mu
podjąć decyzję dotyczącą tego, czy i na jaką zmianę
w swoim stylu żywienia jest gotowy i jak chce ją wprowadzić. Pacjent zgłaszający się do dietetyka często
oczekuje od niego profesjonalnych wskazówek. Zarówno twoja wiedza merytoryczna, jak i doświadczenie w pracy z innymi pacjentami są wartością
w kontakcie z pacjentem. Dzieląc się wiedzą, miej na
uwadze zarówno opisane wyżej zjawisko reaktancji, jak
i poszanowanie autonomii pacjenta. Zawsze pytaj swojego pacjenta, czy chce wysłuchać twoich wskazówek,
czy potrzebuje merytorycznej wiedzy na konkretny temat. Formułując wskazówki, możesz także czerpać ze
sposobów radzenia sobie i z doświadczeń innych swoich
pacjentów, oczywiście dbając o ich anonimowość.
D: Panie Zygmuncie, usłyszałam pana obawy dotyczące
pana zdrowia i samopoczucia. Czy potrzebuje pan informacji na temat cukrzycy, jej konsekwencji zdrowotnych,
sposobów leczenia?
Twoim celem nie jest „zaszczepienie”
motywacji w pacjencie ani przekonanie
go, że powinien się zmienić. Podczas
rozmowy pozwól pacjentowi, aby to on
przekonał ciebie, że rzeczywiście chce
zmienić swoje nawyki żywieniowe.
Powyższe techniki mogą okazać się bardzo pomocne
podczas prowadzenia konsultacji zarówno z pacjentami, którzy przestrzegają zaleconej diety, jak i z osobami,
którym wprowadzenie nowych nawyków żywieniowych
sprawia większą trudność. Służą zbudowaniu atmosfery
akceptacji i współpracy, a także zwiększeniu zaangażowania pacjenta w zmianę. Jednocześnie istnieje grupa
pacjentów, dla których wskazana jest współpraca z psychologiem lub psychodietetykiem – z powodu podejrzenia zaburzeń odżywiania lub też w celu podtrzymania uzyskanych efektów diety. Poinformowanie pacjenta
o naszych obawach lub postrzeganej użyteczności konsultacji z psychologiem nie zawsze jest proste. W kolejnym artykule przyjrzymy się, jak rozmawiać z pacjentem
o potrzebie konsultacji z innym specjalistą i jak zachęcić
go do wizyty u psychologa.
Małgorzata Jolanta Kaczyńska
Certyfikowany terapeuta Terapii Motywującej
i członek Polskiego Towarzystwa Terapii
Motywującej, magister psychologii, psychodietetyk.
Bibliografia:
1. Miller W.R., Rollnick S., Wywiad Motywujący. Jak przygotować ludzi do zmiany,
Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2010.
2. Rollnick S., Miller W.R., Butler C.C., Wywiad motywujący w opiece zdrowotnej, Acade-
Z: Nie, wie pani, moja matka latami chorowała na cukrzycę, więc ja wiem, co to jest i jak się ją leczy. Szczerze
mówiąc, poczytałem też w Internecie na ten temat.
www.wspolczesnadietetyka.pl
mica Wydawnictwo SWPS, Warszawa 2010.
3. Rosengren D.B., Rozwijanie umiejętności w dialogu motywującym, Wydawnictwo
Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2013.
25