formularz zgłoszeniowy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
na bezpłatne warsztaty dla rodzin i przyjaciół osób niesamodzielnych oraz niepełnosprawnych,
którzy opiekują się swoimi bliskimi w domu
TERMIN
TEMAT
5 listopada
godz. 11.00
PIELĘGNACJA OSOBY PRZEWLEKLE CHOREJ W DOMU
MIEJSCE:
TERMIN:
IMIĘ
tel.
TROMED Zaopatrzenie Medyczne
Łódź, ul. Grażyny 2/4 (wejście Rzgowska 169/171)
5 listopada 2015 r.
Godziny:
11.00 – 14.00
NAZWISKO
e-mail:
Kim się Pan/Pani opiekuje? (stopień pokrewieństwa / typ relacji)
Od jak dawna?
Rodzaj choroby
Napotykane trudności w opiece
Skąd dowiedział/a się Pan/Pani o warsztatach? (proszę podkreślić)
prasa / Internet /ulotka / plakat / e-mail / telefon / TV / Radio / inne (jakie?)
Czy brał/a Pan/Pani już udział w warsztatach z cyklu „Damy radę”?
TAK / NIE
Wypełniony formularz należy zostawić w siedzibie TROMED Zaopatrzenie Medyczne,
Łódź, ul. Grażyny 2/4 (wejście Rzgowska 169/171)
e-mail: [email protected] , [email protected]
fax.: (42) 684 32 02 , 501 893 590
*Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 o Ochronie Danych
Osobowych, Dz. Ust. nr 133 poz 883.
*Udzielam również pozwolenia na nieodpłatną prezentację moich/jego/jej wypowiedzi i wizerunku w telewizji, radiu,
gazetach, stronach www, itp. oraz w jakiejkolwiek innej formie mogącej przyczynić się do promowania projektów Fundacji
Razem Zmieniamy Świat.