formularz dla wolontariusza

GMINNY OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W ŻABIEJ WOLI
ul. Główna 5, 96-321 Żabia Wola
tel./ fax.(46) 857-82-88, (46) 857- 84- 80
e-mail: ops@ zabiawola.pl
FORMULARZ
ZGŁOSZENIOWY DLA WOLONTARIUSZA
NR KARTY: _____ /____
Imię: .................................................................... Nazwisko: .......................................................................
Adres zamieszkania: ......................................................................................................................................
Adres zameldowania: .....................................................................................................................................
Telefon kontaktowy (komórkowy): .......................................... (stacjonarny) ..............................................
Telefon do rodzica:1........................................................................................................................................
E-mail: .....................................................................................Data urodzenia: ............................................
Seria i numer dowodu osobistego lub numer legitymacji szkolnej: ..............................................................
1. Prosimy o określenie Pana/Pani aktywności zawodowej:
 uczeń
 student
 aktywny zawodowo
 rencista
 emeryt
 bezrobotny
 inne, jakie?...........................................................................................................................................
2. Jeśli jest Pan/Pani uczniem/studentem prosimy o podanie następujących informacji:
 nazwa szkoły/uczelni/wydziału.....................................................................................................
 profil/specjalizacja.........................................................................................................................
3. Prosimy o podanie zdobytego dotychczas wykształcenie:
 podstawowe
 zawodowe
 gimnazjalne
 średnie ogólne
 średnie zawodowe
 wyższe
 inne, jakie? ....................................................................................................................................
4. Czy pracował/a Pan/Pani już kiedyś jako wolontariusz?
 tak
 nie
Jeśli tak, to proszę podać na czym ta praca polegała?
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
1
W przypadku osoby niepełnoletniej
GMINNY OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W ŻABIEJ WOLI
ul. Główna 5, 96-321 Żabia Wola
tel./ fax.(46) 857-82-88, (46) 857- 84- 80
e-mail: ops@ zabiawola.pl
5. Prosimy o określenie preferowanego charakteru pracy wolontarystycznej:
 stały (systematyczny)
 akcyjny (np. kwesty, festyny, klęski żywiołowe)
 okresowy, w jakim czasie?...................................................................................................
6. Jakim czasem Pan/Pani dysponuje:
(proszę wpisać godziny)
PON
WT
ŚR
CZW
PT
SO
ND
Przed południem
Po południu
Wieczorem
Uwagi: ............................................................................................................................................................
7. Prosimy o zaznaczenie:
– z kim chce Pan/Pani pracować?
 jedna osoba
 rodzina
 kobiety
 mężczyźni
 dzieci
 młodzież
 grupa
 dorośli
seniorzy
– preferowanego rodzaju pracy
 praca samodzielna
 pomocnicza
 w grupie
 we własnym domu
 inne, jakie?.....................................................................................................................................
8. Prosimy wymienić Pana/ Pani zainteresowania, hobby, umiejętności?
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
9. Jakie ma Pan/Pani ograniczenia w pracy:
 jakich czynności nie chciałby/chciałaby się Pan/Pani podjąć ? .................................................................
.........................................................................................................................................................................
 z jakimi osobami nie chciałby/chciałaby Pan/Pani współpracować? ........................................................
..........................................................................................................................................................................
 inne, jakie? ..................................................................................................................................................
GMINNY OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W ŻABIEJ WOLI
ul. Główna 5, 96-321 Żabia Wola
tel./ fax.(46) 857-82-88, (46) 857- 84- 80
e-mail: ops@ zabiawola.pl
10. Skąd się Pan/ Pani o nas dowiedział/dowiedziała?
 od znajomych
 z ogłoszenia
 ze szkoły
 internet
 inne, jakie? .................................................................................
11. Wiek:
 poniżej 18 lat
 36 – 50 lat
 18 – 27 lat
 28 – 35 lat
 51 – 65 lat
 66 lat i więcej
12. Wspólnie ustalony zakres zadań dla wolontariusza: ...........................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
GMINNY OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W ŻABIEJ WOLI
ul. Główna 5, 96-321 Żabia Wola
tel./ fax.(46) 857-82-88, (46) 857- 84- 80
e-mail: ops@ zabiawola.pl
Zostałem/ -ałam poinformowany/ -a, że praca jest bezpłatna (ma charakter wolonatrystyczny) i będę ją
wykonywał/ -a dobrowolnie.
Żabia Wola, dn..........................................
..............................................................
(podpis Wolontariusza, Rodzica
lub opiekuna prawnego)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w Formularzu dla wolontariusza
dla celów Wolontariatu ………………………………… w Żabiej Woli na zasadach określonych w ustawie z
dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn.
zmianami).
Żabia Wola, dn.......................................
...............................................................
(podpis Wolontariusza, Rodzica
lub opiekuna prawnego)
Uwagi:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
......................................................
(data i podpis pracownika )