Wniosek o wydanie zaświadczenia potwierdzającego udział w

………………..…………………………………………
(Imię i Nazwisko)
UWAGA! DANE PERSONALNE PROSZĘ
WYPEŁNIĆ PISMEM DRUKOWANYM
Adres: ……………………..……………….………
…………………………………………..………………
e-mail: …..…………………..….…..……………..
tel. ….…………………………………………………
CENTRALNE ARCHIWUM WOJSKOWE
im. mjr. Bolesława Waligóry
00-910 WARSZAWA
Wniosek o wydanie zaświadczenia potwierdzającego udział w działaniach poza
granicami państwa w ramach misji pokojowej lub stabilizacyjnej :
I.
Dane personalne:
1) …………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………..
Imię/ imiona i nazwisko
2) …………………………………………..………3)…..…….…..……………..…….4)………..…………………………………………………….
Data i miejsce urodzenia
Imię ojca
pesel
II.
Udział w działaniach poza granicami państwa:
1)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------nazwa i numer jednostki kierującej na misję
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------pełna nazwa misji i rodzaj działania poza granicami państwa
od-------------------------------------------------------------------do------------------------------------------------------------------dzień, miesiąc, rok
dzień, miesiąc, rok
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------nazwa stanowiska służbowego lub pełniona funkcja podczas udziału w działaniach poza granicami
państwa
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------pododdział Polskiego Kontyngentu Wojskowego
2)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------nazwa i numer jednostki kierującej na misję
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------pełna nazwa misji i rodzaj działania poza granicami państwa
od--------------------------------------------------------------------do-----------------------------------------------------------------dzień, miesiąc, rok
dzień, miesiąc, rok
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------nazwa stanowiska służbowego lub pełniona funkcja podczas udziału w działaniach poza granicami
państwa
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------pododdział Polskiego Kontyngentu Wojskowego
Adres do korespondencji:
(podać jeśli inny jak wyżej)
………………………..………………….………
……………………………………………………
……………………………………………………
………….………..…………………
(Data)
..……………………………………..
(Podpis)
……………………………….…………………..
Wypełniony i własnoręcznie podpisany wniosek należy przesłać
pocztą na adres CAW
CAW
CAWcawcawCAWCAWCAWCAWCAW
Podanie szczegółowych informacji przyspieszy wydanie zaświadczenia