Oświadczenie o niewykonywaniu pracy za

Białystok, dnia …..................................…
………………………………………………..
(imię i nazwisko)
…………………………………………………
(adres zamieszkania)
Oświadczenie o niewykonywaniu pracy za granicą przez
wnioskodawcę / rodzica dziecka/ci lub członka rodziny *
1. Świadomy /a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego ** oświadczam,
że od dnia 01.01.20……….………. r. do chwili obecnej ja, rodzic dziecka/ci oraz żaden z członków
mojej rodziny nie wykonywał pracy poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej i nie osiągnął
dochodu z tego tytułu oraz nie ubiegał się o zagraniczne świadczenia rodzinne.
2. Zobowiązuje się do niezwłocznego poinformowania o fakcie podjęcia przeze mnie, rodzica dziecka/ci
lub członków mojej rodziny zatrudnienia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej i o wszystkich
zmianach mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych.
…………………………………………………………..
(czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)
*
rodzina to odpowiednio następujący członkowie rodziny: małżonkowie, rodzice dzieci, opiekun faktyczny dziecka oraz pozostające na
utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25 roku życia, a także dziecko, które ukończyło 25 rok życia legitymujące się orzeczeniem o
znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny
zasiłek opiekuńczy albo zasiłek dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla
opiekunów (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 162);
do członków rodziny nie zalicza się: dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku
małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko (art. 3 pkt 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r.
o świadczeniach rodzinnych).
**
art. 233 § 1 Kodeksu karnego – kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.