MON-EKSPL-wige/2 dla osób ubiegających się o sprawdzenie

EKSPL-wige/2
WNIOSEK NR ……………………………………..
*)
O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI OSOBY ZAJMUJĄCEJ SIĘ EKSPLOATACJĄ URZĄDZEŃ,
INSTALACJI I SIECI ELEKTROENERGETYCZNYCH
na stanowisku: DOZORU / EKSPLOATACJI**)
w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym;**)
(WYPEŁNIAĆ PISMEM DRUKOWANYM)
1. Imię i nazwisko: ..............................................................................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia ...............................................................................................................................................................
3. Numer ewidencyjny PESEL
4. Adres miejsca zamieszkania .........................................................................................................................................................
5. Wykształcenie .................................................................................................................................................................................
6. Przebieg pracy zawodowej ...........................................................................................................................................................
(nazwa zakładu pracy, zajmowane stanowisko, okres odbytej praktyki z zakresu dozoru bądź eksploatacji)
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
7. Wykonywany zawód .....................................................................................................................................................................
8. Rodzaj i zakres wnioskowanych uprawnień:***)
Grupa 1. Urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne wytwarzające, przetwarzające, przesyłające i zużywające energię elektryczną:****)
1. Urządzenia prądotwórcze przyłączone do krajowej sieci elektroenergetycznej bez względu na wysokość napięcia znamionowego.
2. Urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu nie wyższym niż 1 kV.
3. Urządzenia, instalacje i sieci o napięciu znamionowym powyżej 1 kV.
4. Zespoły prądotwórcze o mocy powyżej 50 kW.
5. Urządzenia elektrotermiczne.
6. Urządzenia do elektrolizy.
7. Sieci elektrycznego oświetlenia ulicznego.
8. Elektryczna sieć trakcyjna.
9. Elektryczne urządzenia w wykonaniu przeciwwybuchowym.
10. Aparatura kontrolno-pomiarowa oraz urządzenia i instalacje automatycznej regulacji, sterowania i zabezpieczeń urządzeń i instalacji
wymienionych w pkt 1-9.
11. Urządzenia techniki wojskowej lub uzbrojenia:
1) Zespoły prądotwórcze i stacje zasilania o mocy od 4 kW wraz z sieciami polowymi:
a) do zasilania systemów, urządzeń i obiektów infrastruktury lotniskowej, portowej lub ogólnej,
b) stanowiące źródła zasilania mobilnych urządzeń i sprzętu wojskowego;
2) Elektrownie oświetleniowe oraz zestawy oświetleniowe o mocy od 4 kW;
3) Urządzenia i instalacje elektroenergetyczne mobilnych UiSW;
4) Zespoły zasilania wraz z instalacjami na okrętach;
5) Baterie akumulatorów o pojemności powyżej 1 kAh na okrętach.
9. Nazwa i adres pracodawcy …………………………………………………………………………………………..
......................................................................................................................................................................................
10. Wykaz posiadanych świadectw kwalifikacyjnych ……………………………………………………………………..
(rodzaj i zakres)
…………………………………………………………………………………………………………………………...
11. Do wniosku dołączono potwierdzenie uiszczenia opłaty za sprawdzenie kwalifikacji z dnia**) ………………………
m.p.
…................................................................................................
(czytelny podpis osoby kierującej wniosek)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Wojskową Energetyczną Komisję Kwalifikacyjną Nr 1 dla celów przewidzianych
w rozporządzeniu Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dn. 28 kwietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania kwalifikacji przez osoby
zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89, poz. 828, z późn. zm.) oraz w zarządzeniu Ministra Obrony Narodowej Nr 3/MON z dnia 11 stycznia
2011 r. w sprawie gospodarki energetycznej w resorcie obrony narodowej (Dz. Urz. MON nr 1, poz. 3).
………………....………..……..…, dnia …………..…….…
(miejscowość)
.......................................................................................
(imię i nazwisko)
…….………...…….…….....………..
(czytelny podpis)
*) wypełnia komisja kwalifikacyjna (sekretarz)
**) niepotrzebne skreślić
***) zakres egzaminu określa § 6 rozporządzenia Min. Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. (Dz. U. Nr 89, poz. 828, z późn. zm.)
****) niepotrzebne poniżej skreślić
MON-EKSPL-wige/2
EKSPL-wige/3
.................................................................
(pieczęć Komisji Kwalifikacyjnej)
…............................................................ dnia …...............................
(miejsce egzaminu)
PROTOKÓŁ EGZAMINACYJNY NR ……………………………………..*)
1. Imię i nazwisko osoby egzaminowanej: .........................................................................................................................
2. Sprawdzenie tożsamości osoby egzaminowanej:
rodzaj, seria i numer
dokumentu tożsamości
3. Na podstawie egzaminu sprawdzającego znajomość następujących zagadnień:
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
1)
a)
b)
2)
3)
4)
5)
TEMATYKA EGZAMINU KWALIFIKACYJNEGO
****)
Urządzenia prądotwórcze przyłączone do krajowej sieci elektroenergetycznej bez
względu na wysokość napięcia znamionowego.
Urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu nie wyższym niż 1 kV.
Urządzenia, instalacje i sieci o napięciu znamionowym powyżej 1 kV.
Zespoły prądotwórcze o mocy powyżej 50 kW.
Urządzenia elektrotermiczne.
Urządzenia do elektrolizy.
Sieci elektrycznego oświetlenia ulicznego.
Elektryczna sieć trakcyjna.
Elektryczne urządzenia w wykonaniu przeciwwybuchowym.
Aparatura kontrolno-pomiarowa oraz urządzenia i instalacje automatycznej
regulacji, sterowania i zabezpieczeń urządzeń i instalacji wymienionych w pkt 1-9.
Urządzenia techniki wojskowej lub uzbrojenia:
Zespoły prądotwórcze i stacje zasilania o mocy od 4 kW wraz z sieciami polowymi:
do zasilania systemów, urządzeń i obiektów infrastruktury lotniskowej, portowej
lub ogólnej,
stanowiące źródła zasilania mobilnych urządzeń i sprzętu wojskowego.
Elektrownie oświetleniowe oraz zestawy oświetleniowe o mocy od 4 kW.
Urządzenia i instalacje elektroenergetyczne mobilnych UiSW.
Zespoły zasilania wraz z instalacjami na okrętach.
Baterie akumulatorów o pojemności powyżej 1 kAh na okrętach.
WYNIK
EGZAMINU
pozytywny/
negatywny
Stwierdza się, że wyżej wymieniona osoba: spełnia / nie spełnia,**)
wymagania kwalifikacyjne do wykonywania pracy na stanowisku: dozoru / eksploatacji, **)
w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym, **)
dla wyżej wymienionych rodzajów urządzeń, instalacji i sieci, przy których eksploatacji jest wymagane posiadanie kwalifikacji
zgodnie z załącznikiem nr 1 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie
szczegółowych zasad stwierdzania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89, poz. 828, z późn.
zm.) oraz załącznikiem nr 4 do zarządzenia Ministra Obrony Narodowej Nr 3/MON z dnia 11 stycznia 2011 r. w sprawie gospodarki
energetycznej w resorcie obrony narodowej (Dz. Urz. MON nr 1, poz. 3).
Przewodniczący Zespołu Egzaminacyjnego
(imię i nazwisko, podpis)
................................................................................
Członkowie Zespołu Egzaminacyjnego
(imię i nazwisko, podpis)
............................................................................................
.............................................................................................
...………………………………………………………….
*)
wypełnia komisja kwalifikacyjna (sekretarz)
**) niepotrzebne skreślić
****) niepotrzebne poniżej skreślić
MON-EKSPL-wige/3