SPE - E1 - Stowarzyszenie Polskich Energetyków oddział Lubin

STOWARZYSZENIE POLSKICH ENERGETYKÓW
ODDZIAŁ w LUBINIE
KOMISJA KWALIFIKACYJNA
ul. M. Skłodowskiej-Curie 84; 59-301 LUBIN
Nr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data wpływu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data wpł./kwota kurs . . . . . . . . . . . . . . .
Data wpł./kwota egz. . . . . . . . . . . . . . . .
.........................................................
WNIOSKODAWCA
WNIOSEK-ZLECENIE O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI
(rodzaj kwalifikacji EKSPLOATACJA, w zakresie GRUPY 1 )
oraz zgłoszenie na kurs / szkolenie*) przygotowujące do egzaminu kwalifikacyjnego / pomiarowego *)
Nazwisko i imię
PESEL
...........................................
data i miejsce urodzenia
E1
....................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . oraz rodzaj, seria i numer dokumentu tożsamości . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adres miejsca zamieszkania
Wykształcenie
............................................................... ...............................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . wykonywany zawód . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(ukończona szkoła, specjalność zawodowa, tytuł zawodowy)
Nazwa i adres pracodawcy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Przebieg pracy zawodowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(wymienić pracodawców, ilość lat pracy i zajmowane stanowiska)
............................................................... .................................. .......................
Wykaz posiadanych świadectw kwalifikacyjnych: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................................................................. .....................................................
Rodzaj i zakres wnioskowanych uprawnień: stanowisko EKSPLOATACJA, w zakresie
obs ług i, kon s erw a cj i , r em ontów , mo ntaż u, k ont rol no - p omi a r ow ym *)
przy eksploatacji następujących urządzeń, instalacji i sieci elektroenergetycznych:
(wg załącznika nr 1 do RMGPiPS z dnia 28.04.2003 r. Dz. U. Nr 89 z 21.05.2003, poz. 828)
1.
Urządzenia prądotwórcze przyłączone do krajowej sieci elektroenergetycznej bez względu na wysokość napięcia
znamionowego.
2.
Urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu nie wyższym niż 1 kV.
3.
Urządzenia, instalacje i sieci o napięciu znamionowym powyżej 1 kV.
4.
Zespoły prądotwórcze o mocy powyżej 50 kW wzwyż.
5.
Urządzenia elektrotermiczne.
6.
Urządzenia do elektrolizy.
7.
Sieci elektrycznego oświetlenia ulicznego.
8.
Elektryczna sieć trakcyjna.
9.
Elektryczne urządzenia w wykonaniu przeciwwybuchowym.
10. Aparatura kontrolno-pomiarowa oraz urządzenia i instalacje automatycznej regulacji, sterowania i zabezpieczeń urządzeń
i instalacji wymienionych w pkt 1-9.
Pouczenie:
do wniosku egzaminacyjnego należy dołączyć potwierdzenie uiszczenia opłaty za egzamin kwalifikacyjny w kwocie 10% minimalnego wynagrodzenia
za pracę pracowników, obowiązującego w dniu złożenia wniosku, na konto: 27 1600 1462 0008 0333 7178 3001 z zaznaczeniem "egzamin kwalifikacyjny"
i podaniem nazwiska osoby wnioskowanej do egzaminu.
* niepotrzebne skreślić
m.p.
.......................................................
................................................................
Gł. Księgowy Zakładu
Kierownik Zakładu lub osoba zainteresowana
....................................... dnia .......................
KOMISJA KWALIFIKACYJNA NR 654
przy STOWARZYSZENIU POLSKICH ENERGETYKÓW
ODDZIAŁ w LUBINIE
ul. M. Skłodowskiej-Curie 84; LUBIN
PROTOKÓŁ EGZA MINU NR
E1 - ............. / .......
na stwierdzenie kwalifikacji osoby zajmującej się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci na stanowisku EKSPLOATACJI,
zgodnie z rozporządzeniem Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28.04.2003 r. (Dz. U. Nr 89, poz. 89)
Nazwisko i imię . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PESEL
Tożsamość ustalono na podstawie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..........................
(seria, nr dokumentu)
(podpis)
Sprawdzono znajomość następującej tematyki:
a) zasad budowy, działania oraz warunków technicznych obsługi urządzeń, instalacji i sieci,
b) zasad eksploatacji oraz instrukcji eksploatacji urządzeń, instalacji i sieci,
c) zasad i warunków wykonywania prac kontrolno-pomiarowych i montażowych,
d) zasad i wymagań bezpieczeństwa pracy i ochrony przeciwpożarowej oraz umiejętności udzielania pierwszej pomocy,
e) instrukcji postępowania w razie awarii, pożaru lub innego zagrożenia bezpieczeństwa obsługi urządzeń lub zagrożenia życia, zdrowia
i środowiska,
dla niżej określonych rodzajów urządzeń, instalacji i sieci elektroenergetycznych:
GRUPA 1. Sieci, urządzenia i instalacje elektroenergetyczne wytwarzające, przesyłające i zużywające
energię elektryczną:
1.
urządzenia prądotwórcze przyłączone do krajowej sieci elektroenergetycznej bez względu na napięcie
znamionowe w zakresie: o mocy do ............... MV A
2.
urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu nie wyższym niż 1 kV.
3.
sieci, urządzenia i instalacje o napięciu znamionowym powyżej 1 kV.
4.
zespoły prądotwórcze o mocy powyżej 50 kW wzwyż.
5.
urządzenia elektrotermiczne.
6.
urządzenia do elektrolizy.
7.
sieci elektrycznego oświetlenia ulicznego.
8.
elektryczna sieć trakcyjna.
9.
elektryczne urządzenia w wykonaniu przeciwwybuchowym.
Wynik egzaminu
pozytywny/negatywny*)
aparatura kontrolno-pomiarowa oraz urządzenia i instalacje automatycznej regulacji, sterowania i zabezpieczeń
10. urządzeń i instalacji wymienionych w pkt jw.
W wyniku egzaminu stwierdzono, że egzaminowany spełnia / nie spełnia *) wymagania kwalifikacyjne na stanowisku pracy :
EKSPLOATACJA w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym*)
przy wyżej wymienionych urządzeniach, instalacjach i sieciach
*niepotrzebne skreślić
Przyjmuję do wiadomości wynik egzaminu oraz, że dla nie
zaliczonych grup urządzeń mogę przystąpić do ponownego
egzaminu po uiszczeniu opłaty.
Jednocześnie wyrażam zgodę na
przetwarzanie moich danych
osobowych dla realizacji celu
wskazanego we wniosku.
UWAGI:
................................................................................................................... ................................
...............................................
Sekretarz Komisji
................................................
Podpis osoby zdającej
................................................
...............................................
Członkowie Komisji
Przewodniczący Zespołu Egzaminacyjnego