Wniosek o wydanie karty kredytowej BZWBK Platinum Porsche.…

WNIOSEK O WYDANIE KARTY KREDYTOWEJ BZ WBK
PLATINUM PORSCHE
Nr wniosku (wypełnia Bank)
|__|__|__|__|__|__|__|__|
Uwagi:
1. Wniosek prosimy wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI, a w odpowiednich polach prosimy wstawić znak X
2. W punktach, które Pan/Pana nie dotyczą, prosimy wpisać klauzulę „NIE DOTYCZY”
3. W przypadku wątpliwości podczas wypełniania niniejszego formularza prosimy zwrócić się do pracownika Oddziału
|_____________________________________
MIEJSCOWOŚĆ
|__|__| - |__|__| - |__|__|__|__|
DATA (DZIEŃ-MIESIĄC-ROK)
KOD PROMOCJI (wypełnia Bank) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
ID SPRZEDAWCY (wypełnia Bank) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Proszę o wydanie Karty kredytowej BZ WBK Platinum Porsche
Preferowany dzień drukowania zestawienia transakcji:
5
15
20
25
Wnioskowana kwota limitu kredytowego ________________ PLN
Rezygnuję z zawarcia umowy i odbioru karty jeśli przyznany limit kredytowy będzie niŜszy niŜ _________________ PLN
Wybór formy opłaty:
ROCZNA
MIESIĘCZNA
Proszę o przesłanie Karty kredytowej BZ WBK Platinum Porsche:
DO ODDZIAŁU _______________________________
NA ADRES KORESPONDENCYJNY
Wnioskuję o uruchomienie usługi bankowości elektronicznej:
Wnioskuję o uruchomienie usługi Alerty24:
Telefon komórkowy: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
TAK
NIE
TAK
NIE
Adres e-mail: _____________________________________
WyraŜam zgodę na przesyłanie mi przez Bank Zachodni WBK S.A. informacji handlowych za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu ustawy z
dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. z 2002 r., Nr 144, poz. 1204 z późniejszymi zmianami) na podany powyŜej numer telefonu i adres email Tak
Nie
.
Chcę skorzystać z Pakietu Ubezpieczeń “Twoje Bezpieczeństwo”:
Chcę skorzystać z opcji automatycznej spłaty zadłuŜenia:
Tak
Tak
Nie
Nie
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Imię i nazwisko do umieszczenia na karcie (max 19 znaków)
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Hasło uŜywane do potwierdzenia Twojej toŜsamości przez Bank
Proszę wysłać korespondencję na adres:
ZAMELDOWANIA
ZAMIESZKANIA (KORESPONDENCYJNY)
DO PLACÓWKI BANKU, JAKIEJ ____________________
WyraŜam zgodę na przekazanie przez Bank Zachodni WBK S.A. z siedzibą we Wrocławiu, moich danych osobowych Kulczyk Tradex Sp. z
o.o. z siedzibą w Poznaniu, w celu umoŜliwienia Kulczyk Tradex Sp. z o.o. przygotowania dla mojej osoby oferty handlowej, dotyczącej
zakupu samochodu marki Porsche oraz potwierdzenia okoliczności koniecznych do uzyskania karty Platinum Porsche.
Przyjmuję do wiadomości, Ŝe moje dane osobowe będą przetwarzane w Biurze Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie.
Ewentualny krąg odbiorców tych danych określają obowiązujące przepisy ustawy Prawo Bankowe.
WyraŜam zgodę na udostępnienie przez Bank Zachodni WBK S.A. Towarzystwu Ubezpieczeń wskazanemu w wymienionych poniŜej Notach
informacyjnych, informacji stanowiących tajemnicę bankową niezbędnych do realizowania mojego ubezpieczenia “Bezpieczne Pieniądze
Platinum” , „Ubezpieczenie PodróŜne Platinum” oraz pakietu "Twoje Bezpieczeństwo" w okresie trwania ochrony ubezpieczeniowej i/lub
dla celu dochodzenia roszczenia z tytułu ubezpieczenia.*
Oświadczam, Ŝe przed złoŜeniem wniosku o wydanie karty kredytowej BZ WBK doręczono mi Noty informacyjne „Bezpieczne Pieniądze Platinum” ,
„Ubezpieczenie PodróŜne Platinum” oraz „Twoje Bezpieczeństwo”, oraz Ŝe akceptuję ich brzmienie. W wypadku dochodzenia roszczenia z tytułu
ubezpieczenia odbiorcą danych będzie Towarzystwo Ubezpieczeń wymienione we wskazanych powyŜej Notach Informacyjnych.
WyraŜam zgodę na obciąŜenie rachunku głównej Karty kredytowej opłatą za udostępnienie ubezpieczenia dotyczącą pakietu „Twoje
Bezpieczeństwo” na zasadach i w wysokości określonych w ”Regulaminie wydawania i uŜywania Kart kredytowych Platinum BZ WBK” i „Taryfie
opłat i prowizji pobieranych przez Bank Zachodni WBK S.A. za czynności bankowe dla ludności”.*
* w zakresie ubezpieczenia „Twoje Bezpieczeństwo” skuteczna w razie przystąpienia do ubezpieczenia „Twoje Bezpieczeństwo”.
Wnioskodawca
Imię/Imiona |__________________________
Nazwisko |___________________________
PESEL
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Podpis |__________________________