WNIOSEK W SPRAWIE GOTOWOŚCI UTWORZENIA MIEJSC

Załącznik Nr 7 do Zarządzenia Nr 6/2015
Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy
w Dąbrowie Tarnowskiej z dnia 18.01.2016 r.
……………………………………….
/pieczęć firmowa pracodawcy/
………………………………………..
/miejscowość, data/
Nr wniosku………..…………..
WNIOSEK W SPRAWIE GOTOWOŚCI UTWORZENIA MIEJSC
PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO DOROSŁYCH
Na zasadach określonych w Ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
/tekst jednolity Dz. U. z 2015 r., poz. 149 z późn. zm/ oraz Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia
11 kwietnia 2014r. w sprawie przygotowania zawodowego dorosłych (Dz. U. z 2014 r., poz. 497).
I. DANE PRACODAWCY
1. Pełna nazwa firmy:………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………...
2. Adres siedziby: ………………………………………………………………………………….
3. Miejsce prowadzenia działalności: ………………………….…………………………………..
4. Telefon: ……………..………………….…..……, fax: …….….….………….………………...
5. Data rozpoczęcia działalności: ………….……………………………………………………….
Organ rejestrowy: ………………………….………….. Nr rejestru: …………………………..
6. Forma organizacyjno – prawna: ………………………………………………………………...
7. Rodzaj działalności: ………………….……………………………………………….…………
EKD lub PKD
8.
–
NIP
–
–
REGON
9. Liczba pracowników zatrudnionych u Pracodawcy w przeliczeniu na pełny wymiar czasu
pracy na dzień złożenia wniosku wynosi: …………………...……………………..……………...
10. Nazwa i adres banku: ……………...…………...………………………………………………
…………………………………………………….………………...Numer rachunku bankowego:
-
-
-
-
-
-
11. Osoby upoważnione do reprezentowania firmy (podpisania umowy):
1) ……………………………………………….…………………………………………………..
(imię i nazwisko)
(stanowisko służbowe)
2) ……………………………………….…………………………………………………………..
(imię i nazwisko)
(stanowisko służbowe)
-1-
12. Osoba upoważniona do kontaktu z Powiatowym Urzędem Pracy:
……………….……………………………… …………………………………………………..
(imię i nazwisko)
(stanowisko służbowe)
nr telefonu: ………………………………………. w godzinach od ……………. do ………….....
II. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI PLANOWANYCH MIEJSC
PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO DOROSŁYCH
1. Liczba przewidywanych miejsc przygotowania zawodowego dorosłych:
ogółem: ………. miejsce/miejsc
w tym:
a) przyuczenie do pracy dorosłych ………. miejsce/miejsc, przez okres…………miesięcy, tj.
od……………….do………………………
b) praktyczna nauka zawodu dorosłych ………. miejsce/miejsc, przez okres…………miesięcy,
tj. od……………….do………………………
/w przypadku przyuczenia do pracy dorosłych od 3 m-cy do 6 m-cy,
w przypadku praktycznej nauki zawodu od 6 m-cy do 12 m-cy/
2. Czas pracy uczestnika przygotowania zawodowego dorosłych1:
Liczba godzin pracy w tygodniu wynosi…………………………………………………………..
Godziny pracy: od………………….do………………..w poszczególnych dniach tygodnia…......
……………………………………………………………………………………………………...
3. Opiekun uczestnika/ów przygotowania zawodowego dorosłych:
Od opiekunów uczestników przygotowania zawodowego dorosłych realizowanego w formie praktycznej nauki zawodu
dorosłych jest wymagane posiadanie kwalifikacji instruktorów praktycznej nauki zawodu, określonych w przepisach dotyczących
praktycznej nauki zawodu. (Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 11 kwietnia 2014r. w sprawie
przygotowania zawodowego dorosłych (Dz. U. z 2014 r., poz. 497).
Od opiekunów uczestników przygotowania zawodowego dorosłych realizowanego w formie przyuczenia do pracy dorosłych jest
wymagane posiadanie co najmniej:
a) wykształcenia średniego;
b) 3-letniego stażu pracy w zawodzie obejmującym zadania zawodowe, do realizacji których są wymagane umiejętności
zdobywane w trakcie przyuczenia;
c) rocznego doświadczenia w wykonywaniu zadań z zakresu nadzoru nad pracownikami, stażystami lub praktykantami.
a) imię i nazwisko:…………………………………………..……………………….……………
b) stanowisko służbowe: ………………………………………………………….…..…………..
c) kwalifikacje: ………………………………………………………………….…..…………….
……………………………………………………………………………………….…………
…………………………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………………….…………
………………………………………………………………………………………….………
*skreślić niewłaściwe
1
Wymiar czasu odbywania przygotowania zawodowego dorosłych nie może przekraczać 8 godzin zegarowych dziennie
i 40 godzin zegarowych tygodniowo. Nie może być realizowany w niedzielę i święta, w porze nocnej. O ile charakter pracy
w danym zawodzie wymaga pracy w porze nocnej starosta, na pisemną prośbę pracodawcy, może wyrazić zgodę.
-2-
4. Proponowany sposób uzyskania przez uczestnika/ów wiedzy teoretycznej przewidzianej
programem przygotowania zawodowego dorosłych, niezbędnej do realizacji zadań zawodowych:
……………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...……………………………
………………………………………………………………………………………………...........
...........................................................................................................................................................
5. Dane dotyczące instytucji egzaminującej, w której może być przeprowadzony*
1. Egzamin kwalifikacyjny na tytuł zawodowy,
2. Egzamin czeladniczy,
3. Egzamin sprawdzający.
Nazwa……………………………………………………………………………………………
Adres…………………………………………………………………………………………….
Tel/fax…………………………………………………………………………………………..
*skreślić niewłaściwe
-3-
III. PROGRAM PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO DOROSŁYCH
Program praktycznej nauki zawodu dorosłych uwzględnia w szczególności standardy wymagań będące podstawą
przeprowadzenia egzaminu na tytuł zawodowy, tytuł czeladnika lub podstawy programowe kształcenia w zawodzie.
Program przyuczenia do pracy dorosłych uwzględnia w szczególności standardy kwalifikacji zawodowych dostępne
w bazach danych prowadzonych przez ministra właściwego do spraw pracy (www.standardyiszkolenia.praca.gov.pl).
WYKAZ ZADAŃ ZAWODOWYCH, KWALIFIKACJI
Liczba
miejsc
Nazwa
i kod
zawodu2
Wykaz zadań zawodowych
przewidzianych do realizacji
u pracodawcy
Wykaz nabywanych
kwalifikacji zawodowych
lub umiejętności
2
Wymagania stawiane
uczestnikom przygotowania
zawodowego dorosłych
(wykształcenie, predyspozycje
psychofizyczne i zdrowotne)
Wpisać nazwę i kod cyfrowy zawodu zgodnie z klasyfikacją zawodów szkolnictwa zawodowego lub klasyfikacją zawodów
i specjalności dla potrzeb rynku pracy.
-4-
PLAN NAUCZANIA
L.p.
Tematy zajęć edukacyjnych
Nabywanie umiejętności praktycznych3
Ilość godzin
Miejsce (adres)
Zdobywanie wiedzy teoretycznej
Ilość godzin
Miejsce (adres)
1. Dopuszczalny maksymalny wymiar nieobecności na zajęciach przygotowania zawodowego
dorosłych umożliwiający uczestnikowi realizację programu wynosi …………………………...
co stanowi …………… % całkowitej liczby godzin zajęć przewidzianych programem.
2. Proponowany sposób uzyskania przez uczestników przygotowania zawodowego dorosłych
wiedzy teoretycznej przewidzianej programem przygotowania zawodowego dorosłych,
niezbędnej do realizacji zadań zawodowych:
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
3
Nabywanie umiejętności praktycznych obejmuje co najmniej 80 % czasu odbywania przygotowania zawodowego dorosłych.
-5-
3. Wykaz literatury oraz niezbędnych środków i materiałów dydaktycznych:
…………………………………………………………………………………...…………………
………………………………………………………………………………...……………………
……………………………………………………………………………...………………………
4. Sposób sprawdzania efektów przygotowania zawodowego dorosłych: …………………...…..
………………………………………………………………………...……………………………
………………………………………………………………………...……………………………
…………………………………………………………………………...…………………………
…………………………………………………………………………...…………………………
……………………………………………………………………………………………………...
5. Wykaz materiałów dydaktycznych do realizacji zajęć, w szczególności umożliwiających
kształtowanie umiejętności zgodnych z wymaganiami pracodawców, w tym dotyczących
wprowadzania nowych rozwiązań i innowacyjnych technologii: …………………………………
……………………………………………………………………………...………………………
……………………………………………………………………………...………………………
………………………………………………………………………………………………...……
………………………………………………………………………………………………...……
…………………………………………………………………………………………………...…
* niepotrzebne skreślić
IV. WYKAZ WYDATKÓW, KTÓRE BĘDZIE PONOSIŁ PRACODAWCA
NA UCZESTNIKÓW PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO DOROSŁYCH
L.p.
Nazwa zawodu
Rodzaj wydatku
Przewidywane koszty
1.
OGÓŁEM
……..……………………………..
/pieczęć i podpis pracodawcy/
-6-
INFORMACJA O STANIE ZATRUDNIENIA:
/należy podać liczbę zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy za okres ostatnich
6 m-cy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku/
miesiąc/rok
liczba zatrudnionych
(w przeliczeniu na pełny
wymiar czasu pracy)
OŚWIADCZENIE PRACODAWCY
1. Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych
składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych
Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych;
2. Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych;
3. Nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych;
4. W okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku nie byłem karany za przestępstwo przeciwko obrotowi
gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny
(Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r.
o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz.U. Nr 197, poz.1661,
z późn. zm.);
5. Nie znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu Komunikatu Komisji - Wytyczne wspólnotowe
dotyczące pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw
(Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004, str. 2) w związku z komunikatem Komisji dotyczącym przedłużenia okresu
ważności. Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji
zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 156 z 09.07.2009, str.3);
6. W okresie 365 dni przed złożeniem wniosku zostałem / nie zostałem * ukarany lub zostałem/ nie zostałem*
skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy, albo jestem / nie jestem* objęty
postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy;
7. Nie jestem w stanie likwidacji lub upadłości;
8. Byłem / nie byłem * zobowiązany do sporządzania sprawozdań finansowych za okres ostatnich trzech lat
obrotowych zgodnie z przepisami o rachunkowości;
9. W okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy i poprzedzające go dwa lata kalendarzowe otrzymałem / nie
otrzymałem * środków stanowiących pomoc publiczną de minimis;
10. Dane zawarte w KRS udostępnione przez Centralną Informację Krajowego Rejestru Sądowego na stronie
internetowej Ministerstwa Sprawiedliwości na dzień złożenia wniosku są aktualne / nieaktualne / nie dotyczy *;
11. Dane zawarte w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej udostępnione na stronie
internetowej Ministerstwa Gospodarki na dzień złożenia wniosku są aktualne / nieaktualne / nie dotyczy *.
*skreślić niewłaściwe
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 KK oświadczam, że dane
i oświadczenia zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
......................................
..........................................................................
/miejscowość, data/
/pieczęć i podpis pracodawcy/
-7-
Uwaga! Każda strona wniosku musi być zaparafowana przez wnioskodawcę lub osobę uprawnioną
do jego reprezentowania. Wnioski nieczytelnie wypełnione nie będą rozpatrywane.
UWAGA:
Wymienione niżej załączniki są niezbędne do rozpatrzenia wniosku.
Wniosek niekompletnie wypełniony i bez wymaganych dokumentów nie będzie rozpatrywany.
Termin rozpatrzenia wniosku liczony będzie od dnia dostarczenia kompletu załączników.
Kserokopie przedkładanych dokumentów powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem i opatrzone datą,
pieczęcią oraz podpisem pracodawcy.
5. Klasyfikacja zawodów i specjalności wprowadzona Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej
z dnia 27 kwietnia 2010r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz zakresu
jej stosowania (Dz. U. z 2010r., Nr 82, poz. 537 z późn. zm.). Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej
z dnia 23 grudnia 2011r. w sprawie klasyfikacji zawodów szkolnictwa zawodowego (Dz. U. z 2012r., poz. 7).
1.
2.
3.
4.
ZAŁĄCZNIKI:
1. W przypadku otrzymania pomocy de minimis - zaświadczenia o udzielonej pomocy publicznej de minimis
obejmujące bieżący rok kalendarzowy oraz poprzedzające go dwa lata kalendarzowe - kserokopia wraz
z oryginałem do wglądu albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie.
2. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (załącznik do rozporządzenia
Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot
ubiegający się o pomoc de minimis).
3. Zaświadczenie o numerze identyfikacji podatkowej NIP - kserokopia wraz z oryginałem do wglądu.
4. Koncesja, zezwolenie lub innego rodzaju uprawnienia, jeżeli przepisy ustaw szczególnych uzależniają
podejmowanie i wykonywanie działalności gospodarczej od obowiązku ich uzyskania - kserokopia wraz
z oryginałem do wglądu.
5. Umowę spółki w przypadku spółek cywilnych (kserokopia z oryginałem do wglądu).
6. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o niezaleganiu z opłatami z tytułu zobowiązań podatkowych
(ważne 1 miesiąc).
7. Zaświadczenie ZUS o niezaleganiu z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne (ważne 1 miesiąc).
8. Dokumenty potwierdzające kwalifikacje opiekuna uczestnika/ów przygotowania zawodowego dorosłych.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją programu.
Zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu i poprawianiu moich danych osobowych zgodnie
z ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182).
Data …………………
…………………….………………….
/pieczęć i podpis wnioskodawcy/
-8-
Załącznik nr 1
do wniosku w sprawie gotowości utworzenia
miejsc przygotowania zawodowego dorosłych
……………………………………….
………………………………………..
/pieczęć firmowa pracodawcy/
/miejscowość, data/
INFORMACJA WNIOSKODAWCY O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS
Uprzedzony/a/ o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. za zeznanie nieprawdy lub
zatajenie prawdy potwierdzam własnoręcznym podpisem wiarygodność i prawdziwość podanych
niżej informacji.
Informuję, że w okresie obejmującym rok, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu
dwóch poprzedzających go lat, przed dniem złożenia wniosku o zorganizowanie szkolenia na
podstawie trójstronnej umowy szkoleniowej otrzymałem (am)/ nie otrzymałem (am)* środków
stanowiących pomoc de minimis.
W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy dołączyć zaświadczenia lub
oświadczenie o pomocy de minimis, w zakresie, o którym mowa w art. 37 ustawy z dnia
30 kwietnia 2004r.
o postępowaniu
w sprawach dotyczących
pomocy publicznej
(Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z 2008 r. Nr 93, poz. 585 z 2010 r. Nr 18, poz. 99 oraz
z 2011 r. Nr 233, poz. 1381).
………………………….
……………………………….………….
/ podpis i pieczęć Pracodawcy lub osoby
upoważnionej do reprezentowania pracodawcy/
/data/
* niepotrzebne skreślić
-9-