Oświadczenie o aktulanej sytuacji majątkowej
Transkrypt
Oświadczenie o aktulanej sytuacji majątkowej
Miejscowość, data _______Wrocław 2015-11-02__________ OŚWIADCZENIE KLIENTA O AKTUALNEJ SYTUACJI MAJĄTKOWEJ Dane Klienta Imię i nazwisko: _______Jan Nowak____________________________________________________ PESEL: __________888888888888____________________________________________________ Nr zobowiązania/zobowiązań: ____NP\1111111111________________________________________ Adres mailowy do kontaktu: [email protected]__________________________________ Powód złożenia wniosku: zmniejszenie dochodów, utrata pracy, utrata dodatkowego źródła dochodu, zdarzenie losowe (np. kradzież, powódź):__________należy wpisać jakie__________________ inne: ________________________ należy wpisać jakie _______________________________ Dane dotyczące sytuacji majątkowej Ilość osób w gospodarstwie domowym Klienta będących na jego utrzymaniu (wliczając Klienta):___2_ Miesięczna kwota opłat stałych (media, telefony komórkowe, czynsz etc): ___________500________ Tytuł dochodu Klienta (należy odznaczyć właściwe pole): Umowa o pracę, zlecenie, Świadczenie ZUS, Działalność gospodarcza, Zasiłek, Brak dochodu, Inne. Dochód netto Klienta (PLN):_________1500_______ Tytuł dochody współmałżonka/członka gospodarstwa domowego (należy odznaczyć właściwe pole): Umowa o pracę, zlecenie, Świadczenie ZUS, Działalność gospodarcza, Zasiłek, Brak dochodu, Inne. Dochód netto współmałżonka/członka gospodarstwa domowego (PLN): ____________1200________ Zobowiązania finansowe Ilość posiadanych zobowiązań: ________2___________ Łączna kwota miesięcznych rat/obciążeń z tytułu rat kredytowych: __________650________ Łączna kwota posiadanych zobowiązań: ________20000________ Strona 1/2 Oświadczam, iż będę wstanie spłacać swoje zobowiązania w wyniku zaistnienia jednej z poniższych okoliczności: (należy zaznaczyć jedną z opcji X oraz wskazać przewidywaną kwotę miesięczną w zależności od wskazanych okoliczności): Podjęcie pracy lub podjęcie dodatkowej pracy, Uzyskanie dodatkowych dochodów stałych (wynajem, alimenty, renta), Uzyskanie dodatkowych jednorazowych środków finansowych (sprzedaż nieruchomości, spadek, zwrot ubezpieczenia, zwrot podatku), Prognozowany wzrost dochodów (podwyżka, awans, kontrakt lub z tytułu prowadzonej działalności), Podjęcie zatrudnienia przez członków gospodarstwa domowego, Powrót do pracy po długotrwałej absencji (urlop wychowawczy, urlop bezpłatny), Uzyskanie stałego źródła dochodu (emerytura, renta), Nieformalna pomoc rodziny Przewidywana miesięczna kwota zwiększająca dochody ___________1300_____PLN (UWAGA - należy wpisać kwotę) Zmniejszenie posiadanych zobowiązań swoich bądź gospodarstwa domowego (spłata zobowiązania, uregulowanie zajęcia komroniczego) Zmniejszenie ilości osób będących na utrzymaniu/ zmniejszenie kosztów utrzymania, Zmniejszenie miesięcznej kwoty rat poprzez restrukturyzację zobowiązań w innych instytucjach finansowych. Przewidywana miesięczna kwota zmniejszająca wydatki ________400__________PLN (UWAGA - należy wpisać kwotę) Oświadczam, iż prowadzę negocjacje z innymi instytucjami finansowymi w sprawie restrukturyzacji wypowiedzianych zobowiązań finansowych Wskazane okoliczności mogą wystąpić w ciągu (należy zaznaczyć jedną z opcji X): 3 miesięcy 6 miesięcy Powyżej 6 miesięcy Wnioskodawca oświadcza, iż : 1. Podane przez niego w niniejszym wniosku oraz w załączonych dokumentach dane są prawdziwe, rzetelne i kompletne na dzień złożenia wniosku; 2. znane mu są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 § 1 Kodeksu Karnego, tj. zagrożenie karą pozbawienia wolności za składanie fałszywych oświadczeń w wymiarze od 3 m-cy do lat 5. 3. Został poinformowany, że podane przez niego dane osobowe oraz inne informacje objęte tajemnicą bankową będą przetwarzane przez Bank zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) w następujących celach: rozpatrzenia niniejszego wniosku, oceny zdolności kredytowej, analizy ryzyka kredytowego, archiwizacyjnych, oraz w innych prawnie usprawiedliwionych celach, bez naruszenia praw i wolności osoby, której dane dotyczą; dane te zostaną przekazane na podstawie art. 105 ust. 1, pkt 1c oraz art. 105 ust. 4 Ustawy z dnia 29.08.1997 r. prawo bankowe (Dz. U. z 2002 r. Nr 72, poz. 665 ze zm.) do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Zygmunta Modzelewskiego 77A (zwanej dalej BIK S.A.), a także do innych podmiotów do tego uprawnionych na mocy art. 105 Ustawy prawo bankowe; 4. Został poinformowany, że podane dane osobowe będą przetwarzane przez BIK S.A. w celu i zakresie określonym w art. 105 i art. 105a Ustawy prawo bankowe oraz udostępniane bankom i innym instytucjom wymienionym w art. 105 Ustawy prawo bankowe, w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego oraz w celu stosowania przez banki metod statystycznych; 5. Został poinformowany o dobrowolnym charakterze przekazania swoich danych osobowych, prawie kontroli przetwarzania swoich danych osobowych oraz żądania uzupełnienia, uaktualnienia, sprostowania tych danych w zbiorze danych Banku; 6. Upoważnia Bank do wystąpienia, również za pośrednictwem BIK S.A., do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących jego osoby, w tym informacji o wymagalnych zobowiązaniach powstałych przed dniem wejścia w życie Ustawy z dnia 09.04.2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. z 2010 r. Nr 81, poz 530) 2015-11-02, ………………………………………………………. data i podpis Klienta Banku zgodny z Kartą Wzoru Podpisu strona 2/2