Deklaracja o dochodach

....................................................
miejscowość, data
...................................................................................
imię i nazwisko najemcy
...................................................................................
adres zamieszkania
....................................................................................
telefon kontaktowy, e-mail
DEKLARACJA O DOCHODACH ZA ROK ...............
Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:
l.p.
Imię
Nazwisko
Nr PESEL
1
Stopień
pokrewieństwa
WNIOSKODAWCA
2
3
4
5
6
Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno
członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły:
( roczny dochód pomniejszony o składki na ubezpieczenie społeczne )
l.p.
Miejsce pracy/nauki
Źródła dochodu
Wysokość dochodu w
zł
1
Łączny dochód całego gospodarstwa domowego:
Średni miesięczny dochód gospodarstwa domowego wynosi ………………………… zł
...............................................
podpis najemcy