ZGŁOSZENIE KANDYDATA DO W KONKURSU pn.„AKTYWNY

Centrum Wspierania Aktywności Osób Niepełnosprawnych
przy PSOUU Koło w Iławie
www.psouu.ilawa.pl
e-mail: [email protected]
ul. 1-go Maja 5a
14-200 Iława
tel./fax 89 649 79 49
ZGŁOSZENIE KANDYDATA DO W KONKURSU pn.„AKTYWNY SENIOR 2012”
Imię i nazwisko*...................................................................................
Data urodzenia: ..................................................................................
Adres zamieszkania*..............................................................................
Adres korespondencyjny (WYŁĄCZNIE w przypadku, gdy jest inny niż zamieszkania)*
......................................................................................................
Adres e-mail
......................................................................................................
Telefon kontaktowy*
......................................................................................................
*pola obowiązkowe
Oświadczam, iż jestem osobą z niepełnosprawnością:
a) prawną, tzn. posiadam orzeczenie/legitymację o niepełnosprawności
(nr dokumentu ...................................)
b) biologiczną, tzn. uważam się za osobę z całkowicie lub poważnie ograniczoną
zdolnością do samodzielnej egzystencji.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu zgłoszeniowym
dla potrzeb przeprowadzenia konkursu „AKTYWNY SENIOR 2012” w ramach niżej wymienionych zadań
publicznych realizowanych przez PSOUU Koło w Iławie, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie
danych osobowych. (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz.926 ze zm.)
........................................................................
Podpis* i data
W załączeniu:
1) opis kandydata
2) zdjęcie kandydata
Konkurs odbywa się w ramach zadań realizowanych przez PSOUU Koło w Iławie:
„RE-aktywujemy seniorów w ramach Centrum Wspierania Aktywności Osób Niepełnosprawnych”
finansowanego z dotacji Samorządu Województwa Warmińsko-Mazurskiego oraz
„Wspieranie aktywności osób niepełnosprawnych” finansowanego z dotacji Gminy Miejskiej Iława
Centrum Wspierania Aktywności Osób Niepełnosprawnych
przy PSOUU Koło w Iławie
www.psouu.ilawa.pl
e-mail: [email protected]
ul. 1-go Maja 5a
14-200 Iława
tel./fax 89 649 79 49
ZAŁĄCZNIK DO FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO
KONKURSU „AKTYWNY SENIOR 2012”
Opis kandydata ................................................................... / imię i nazwisko/:
Autor opisu (organizacja/podmiot/osoba zgłaszająca):
.........................................................................................................................
Konkurs odbywa się w ramach zadań realizowanych przez PSOUU Koło w Iławie:
„RE-aktywujemy seniorów w ramach Centrum Wspierania Aktywności Osób Niepełnosprawnych”
finansowanego z dotacji Samorządu Województwa Warmińsko-Mazurskiego oraz
„Wspieranie aktywności osób niepełnosprawnych” finansowanego z dotacji Gminy Miejskiej Iława