E 411

Patrz "Pouczenie" na stronie 3
WSPÓLNOTY EUROPEJSKIE
Rozporządzenie dot. zabezpieczenia społecznego
EOG*
IT
PROŚBA O INFORMACJE DOTYCZĄCE UPRAWNIENIA DO ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH W PAŃSTWIE
CZŁONKOWSKIM, W KTÓRYM MIESZKAJĄ CZŁONKOWIE RODZINY
Rozp. 1408/71: Art.76
Rozp. 574/72: Art. 10
A Wniosek o zaświadczenie
Instytucja właściwa odpowiedzialna za wypłatę świadczeń rodzinnych w Państwie Członkowskim, w którym pracuje osoba
zatrudniona lub pracująca na własny rachunek pragnąca wiedzieć, czy uprawnienie do świadczeń rodzinnych istnieje w Państwie
Członkowskim, w którym mieszkają członkowie rodziny, powinna wypełnić dwa egzemplarze części A i przekazać je do instytucji
miejsca zamieszkania członków rodziny.
X Osoba zatrudniona
Osoba pracująca na własny rachunek
Nazwisko
NOWAK
Imię (imiona)
Poprzednie imiona i nazwiska
ADAM
JAN
Data urodzenia
Płeć
Obywatelstwo
14.03.1970
Mężczyzna
Polska
Miejsce urodzenia
Numer identyfikacyjny/ubezpieczenia
Adres:
ul. ADRES ZAMELDOWANIA ZA GRANICĄ
Małżonek/małżonka (były małżonek/małżonka) lub inne osoby, których uprawnienie do świadczeń rodzinnych w państwie zamieszkania członków
rodziny musi być sprawdzone
Nazwisko
NOWAK
Imię (imiona)
Poprzednie imiona i nazwiska
Data urodzenia
MARIA
ANNA
17.04.1971
Adres:
ul. RZESZOWSKA 4
35-326 RZESZÓW,
Stopień pokrewieństwa z członkami rodziny wymienionymi w punkcie 3:
MATKA
Okres, za który potrzebne są informacje:
01.01.2007 - do nadal
Członkowie rodziny
3.1
3.2
Nazwisko
Imię (imiona)
Data urodzenia
Stopień pokrewieństwa
Miejsce zamieszkania
NOWAK
NOWAK
IWONA
MAREK
15.10.1998
03.01.1995
A
A
tj. pkt 2.3.
tj. pkt 2.3.
Informacje dotyczące wykonywanej pracy zawodowej otrzymane w państwie zamieszkania członków rodziny
Pracodawca
Adres
Praca na własny rachunek
Działalność traktowana jako praca zawodowa zgodnie z definicją przedstawioną w Decyzji Nr 119
PDF stworzony przez wersję demonstracyjną pdfFactory Pro www.pdffactory.pl
Instytucja właściwa
Nazwa
Adres
NAZWA INSTYTUCJI ZAGRANICZNEJ
ADRES I PIECZĘĆ INSTYTUCJI ZAGRANICZNEJ
Sygnatura akt
Pieczęć
Data
Podpis
B. Zaświadczenie
Wypełnia instytucja właściwa w miejscu zamieszkania członków rodziny lub pracodawca osoby wymienionej w punkcie 2
Zaświadczenie wystawiane przez instytucję właściwą odpowiedzialną za wypłatę świadczeń rodzinnych w miejscu zamieszkania członków
rodziny lub przez pracodawcę
do
W okresie od
wykonywała pracę zawodową (lub działalność traktowaną jako taką zgodnie z definicją
przedstawioną w Decyzji Nr 119)
osoba wymieniona w punkcie 2:
od
nie wykonywała pracy zawodowej (ani działalności traktowanej jako taką zgodnie z definicją
przedstawioną w Decyzji Nr 119)
W okresie od
do
od
do
osoba wymieniona w punkcie 2:
do
jest uprawniona do świadczeń rodzinnych dla członków rodziny
łączna kwota świadczeń rodzinnych:
nie jest uprawniona do świadczeń rodzinnych z następujących powodów:
nie złożyła wniosku:
Informacje dotyczące świadczeń rodzinnych określonych w punkcie 6 dla poszczególnych członków rodziny
Nazwisko
Imię (imiona)
Data urodzenia
Stopień
pokrewieństwa
Miejsce
zamieszkania
Pracodawca osoby wymienionej w punkcie 2
Nazwa
Adres
Pieczęć
Data
Podpis
Instytucja miejsca zamieszkania członków rodziny
Nazwa
Adres
Sygnatura akt
Pieczęć
Data
Podpis
PDF stworzony przez wersję demonstracyjną pdfFactory Pro www.pdffactory.pl
Kwota