(19_gazy medyczne ma\263e.xls)

AE/ZP-27-19/13
Załącznik Nr 1
Formularz Cenowy
Cena brutto zamówienia - każdego pakietu powinna stanowić sumę wartości brutto wszystkich pozycji ujętych w pakiecie, natomiast wartość brutto poszczególnych
pozycji winna być obliczona jako wartość netto powiększona o kwotę obowiązującego podatku. Wartość netto poszczególnych pozycji należy obliczyć jako iloczyn
liczby opakowań/ jednostek miary przez cenę jednostkową netto opakowania/jednostki miary, a uzyskaną kwotę zaokrąglić do dwóch miejsc po przecinku.
Cenę jednostkową brutto opakowania/jednostki miary należy obliczyć jako cenę jednostkową netto opakowania/jednostki miary powiększoną o kwotę obowiązującego
podatku i zaokrąglić do dwóch miejsc po przecinku.
L.p.
Wyszczególnienie
Jednostka
miary
Pakiet nr 1 - Gazy medyczne
1. Tlen medyczny ciekły za 1 kg
Transport tlenu medycznego
ciekłego za 1 kg
Dzierżawa zbiornika na tlen
3.
med.ciekły za 1 m-c
Tlen medyczny w butlach 40
4.
dm3
Tlen medyczny w butlach 10
5.
dm3
2.
6.
Dzierżawa butli stalowych na
tlen medyczny
Dwutlenek węgla med.do
7. zastosowań wew. w bultlach
10 dm3 a' 7,5 kg
Dzierżawa butli - dwutlenek
8.
węgla med.
Ilość na okres
12 miesięcy
Wielkość
opakowania
Cena jedn. netto Cena jedn. brutto
opakow./
opakow../
jednostki miary jednostki miary w
w zł
zł
Stawka
VAT
Wartość netto
w zł
Wartość brutto
w zł
Nazwa handlowa
Producent
* UWAGA! Pól zaciemnionych nie należy wypełniać.
kg
95 000
*
kg
95 000
*
m-c
12
*
m3
38,4
m3
208
butla /
dobę
7350
kg
45
butla /
dobę
730
*
*
............................................
Podpis osoby upoważnionej do złożenia oferty
L.p.
Wyszczególnienie
Jednostka
miary
Ilość na okres
12 miesięcy
Wielkość
opakowania
9.
Podtlenek azotu medyczny w
butlach a'7 kg
kg
420
10.
Dzierżawa butli - podtlenek
azotu med.
butla /
dobę
4380
*
Med. transport specjalistyczny 11. za 1 szt. butli: tlen, podtlenek
azotu, dwutlenek węgla
szt.
252
*
Cena jedn. netto Cena jedn. brutto
opakow./
opakow../
jednostki miary jednostki miary w
w zł
zł
Stawka
VAT
Wartość netto
w zł
Wartość brutto
w zł
Nazwa handlowa
Producent
RAZEM Pakiet Nr 1
Pakiet nr 2 - Gazy medyczne
* UWAGA! Pól zaciemnionych nie należy wypełniać.
Tlen medyczny w butlach 2l
aluminiowych z zaworem
1.
zintegrowanym z
przepływomierzem
m3
64,5
Tlen medyczny w butlach 5l
aluminiowych z zaworem
2.
zintegrowanym z
przepływomierzem
m3
5,4
Dzierżawa butli aluminiowych
3. z zaworem zintegrowanym z
przepływomierzem
4.
Med. transport specjalistyczny za 1 szt. butli: tlen medyczny
butla /
dobę
6570
*
szt.
155
*
RAZEM Pakiet Nr 2
............................................
Podpis osoby upoważnionej do złożenia oferty