DEKLARACJA ŚWIADOMEJ ZGODY NA WYKONANIE

Wypełnia CBDNA
NZOZ Laboratorium Genetyki Medycznej CB DNA
NR ZLECENIA:
ul. Mickiewicza 31, pok. 19, 60-835 Poznań
tel. 61 646 85 85, fax 61 623 25 26
e-mail: [email protected]
Data i godzina
przyjęcia materiału:
zał. Nr 6 do P1, wer. 1
FORMULARZ ZLECENIA BADANIA - INFEKCJE MOCZOWO-PŁCIOWE
DANE PACJENTA:
ZLECENIODAWCA:
Imię i nazwisko:
Numer kontrahenta:
Adres zamieszkania: ulica:
Nr:
Imię i nazwisko lekarza kierującego:
Miejscowość:
Kod:
Telefon kontaktowy:
Pieczęć jednostki zlecającej:
PESEL:
Data urodzenia:
Telefon:
E-mail:
………………………
……………………………..
Data
Podpis osoby upoważnionej
Wypełnienie powyższych pól jest warunkiem koniecznym do przyjęcia zlecenia, zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21. 01. 2009 r. w sprawie standardów jakości dla medycznych laboratoriów diagnostycznych i mikrobiologicznych (Dz. U.
2009 r. Nr 22, poz. 128 ze zm.) oraz wymaganiami normy ISO 9001:2008
MATERIAŁ DO BADAŃ
Rodzaj materiału:
Data i godzina pobrania:
Imię i nazwisko pobierającego:
POJEDYNCZE BADANIA
311 o
Wirus HPV14 - identyfikacja i genotypowanie wirusa HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 jakościowo
multiplex Real Time PCR
110 o
Mycoplasma hominis (mykoplazma), jakościowo PCR
312 o
Wirus HPV- GENOTYPOWANIE 28 typów wirusa HPV: 6, 11, 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 40, 42, 43, 44, 45, 51, 52, 53, 54, 56,
58, 59, 61, 66, 68, 69, 70, 73, 82, jakościowo, multiplex R-T PCR**
111 o
Mycoplasma genitalium (mykoplazma), jakościowo PCR
313 o
Wirus HPV - WYKRYWANIE 18 typów wirusa + IDENTYFIKACJA wysoce zjadliwych genotypów HPV16 i HPV18, jakościowo
multiplex PCR
112 o
Ureaplasma urealyticum (ureaplazma), jakościowo PCR
602 o
Trichomonas vaginalis (rzęsistek pochwowy), jakościowo PCR
113 o
Chlamydia trachomatis, jakościowo PCR
114 o
Neisseria gonorrhoeae (rzeżączka), jakościowo PCR
PANELE BADAŃ
709 o
Panel URO-GENITAL6 - panel identyfikacji 6 patogenów (T est 6 w 1): Trichomonas vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Neisseria
gonorrhoeae , test jakoœciowy multiplex PCR
CYTOLOGIA CIENKOWARSTWOWA
320 o
Cytolologia cienkowarstwowa, LBC
321 o
Badanie CINtec PLUS p16/Ki-67, immunocytochemia
PANELE CYTOLOGICZNE
322 o
Cytolologia cienkowarstwowa + HPV 28, LBC; multiplex PCR
324 o
Cytologia cienkowarstowa + Badanie CINtec PLUS p16/Ki-67, LBC; immunocytochemia
323 o
Cytologia cienkowarstwowa + HPV 14, LBC; multiplex PCR
325 o
Cytologia cienkowarstwowa + UroGenital7
Istotne dane kliniczne pacjenta/uwagi
**brak możliwości wydania wyniku online. Wynik wysyłany standardowo listem poleconym priorytetowym (bezpłatnie)
Kolorem czerwonym zaznaczono dane niezbędne do przyjęcia zlecenia!
DEKLARACJA ŚWIADOMEJ ZGODY NA WYKONANIE GENETYCZNYCH BADAŃ MOLEKULARNYCH
Niniejszym wyrażam zgodę na użycie pobranego ode mnie/od mojego dziecka* materiału w postaci krwi/wymazu/tkanki* w celu izolacji DNA i wykonania
molekularnych badań diagnostycznych, mających na celu identyfikację zmian w DNA lub w celu identyfiakcji DNA mirkoorganizmów chorobotwórczych w
związku z podejrzeniem lub rozpoznaniem choroby.
* niepotrzebne skreślić
Wyrażenie zgody jest niezbędne do przeprowadzenia badań diagnostycznych.
1/ Laboratorium zastrzega sobie prawo do ponownego pobrania materiału w sytuacji, gdy niemożliwe będzie wydanie informatywnego wyniku z przyczyn
niezależnych od laboratorium.
2/ Laboratorium zastrzega sobie prawo do anonimowego wykorzystania materiału genetycznego do badań naukowych wpływających na poszerzenie wiedzy z
zakresu zakażeń mikrobiologicznych. W przypadku niewyrażenia zgody, proszę zaznaczyć o
Zgodnie z ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. NR 101, poz 926 ze zm.)
1/ Wyrażam zgodę na wykorzystanie danych zawartych w ankiecie do celów promocyjnych. W przypadku nie wyrażenia zgody, proszę zaznaczyć o
2/ Wyrażam zgode na wykorzystanie danych zawartych w ankciecie do celów badawczych. W przypadku nie wyrażenia zgody, proszę zaznaczyć o
3/ Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji dotyczących wyników badań na podany w ankiecie adres email i numer telefonu. Jednocześnie wyrażam zgodę na
wykorzystanie danych osobowych zawartych w ankciecie zgodnie z Regulaminem korzystania z serwisu do odbierania wyników onl-ine. W przypadku nie wyrażenia
zgody, proszę zaznaczyć o
Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem świadczenia usług badań diagnostycznych na rzecz Klientów Centrum Badań DNA Sp. z o.o.
………………...…………………
DATA I PODPIS PACJENTA