FORMULARZ ZLECENIA BADAŃ

Wypełnia CBDNA
NZOZ Laboratorium Genetyki Medycznej CB DNA
NR ZLECENIA:
ul. Mickiewicza 31, pok 19, 60-835 Poznań
tel. 61 646 85 85, fax 61 623 25 26
e-mail: [email protected]
Data i godzina
przyjęcia materiału:
FORMULARZ ZLECENIA BADAŃ - INFEKCJE ODDECHOWE
zał nr 6 do P1, wer. 1
DANE PACJENTA:
ZLECENIODAWCA (nie dotyczy badań prywatnych):
Imię:
Numer kontrahenta:
Nazwisko:
Imię i nazwisko lekarza kierującego:
Adres zamieszkania:
Telefon kontaktowy:
ulica:
Pieczęć jednostki zlecającej:
nr:
miejscowość:
kod:
PESEL:
Data urodzenia:
Telefon:
E-mail:
………………………
……………………………..
data
podpis osoby upoważnionej
Wypełnienie powyższych pól jest warunkiem koniecznym do przyjęcia zlecenia, zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21. 01. 2009 r. w sprawie standardów jakości dla medycznych laboratoriów diagnostycznych i mikrobiologicznych (Dz. U.
2009 r. Nr 22, poz. 128 ze zm.) oraz wymaganiami normy ISO 9001:2008
MATERIAŁ DO BADAŃ
rodzaj materiału:
data i godzina pobrania:
imię i nazwisko pobierającego:
POJEDYNCZE BADANIA
104 o
Legionella Pneumphillia z(egionelloza) - test jakościowy, PCR
108 o
Mycoplasma pneumoniae - test jakościowy PCR
105 o
Chlamydophila pneumoniae - test jakościowy, PCR
120 o
Haemophilus influenzae - test jakościowy PCR
106 o
Streptococcus pneumoniae - test jakościowy , PCR
124 o
Bordetella pertussis - test jakościowy PCR
PANELE BADAŃ
712 o
Panel PNEUMO-BACTER 6 - identyfikacja 6 bakterii: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae,Legionella pneumophila, Bordetella
pertussi, jakościowo, multiplex PCR
713 o
Panel PNEUMO-VIRUS 12 - identyfikacja 12 wirusów: dV, MPV, 229E/NL63 Coronavirus, PIV1, PIV2, PIV3,FluA, FluB, RSVB, RSVA, Rhino A/B, OC43/HKU1Coronavirus, jakościowo multiplex PCR
714 o
Panel PNEUMO-TOTAL 18 - identyfikacja 12 iwrusów i 6 bakterii: ADV, MPV, wirus grypy A, wirus grypy B, RSVA,RSVB, Rhinovirus A/B, Coronavirus OC43, Coronavirus
229E/NL63, wirus paragrypy 1, paragrypy 2, paragrypy 3, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae,Streptococcus pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae,Legionella pneumophila, Bordetella
pertuss, multiplex jakościowo PCR
CZAS REALIZACJI ZLECENIA
o Standard - do 7 dni roboczych
o Ekspres - 2 dni robocze - opcja możliwa dla testów nr: 712 (dopłata 200 zł), 713 i 714 (dopłata 400 zł)
DEKLAROWANY SPOSÓB ODBIORU BADAŃ
o Online
o List polecony priorytetowy
Istotne dane kliniczne pacjenta/
uwagi:
Kolorem czerwonym zaznaczono dane niezbędne do przyjęcia zlecenia!
DEKLARACJA ŚWIADOMEJ ZGODY NA WYKONANIE GENETYCZNYCH BADAŃ MOLEKULARNYCH
Niniejszym wyrażam zgodę na użycie pobranego ode mnie/od mojego dziecka* materiału w postaci krwi/wymazu/wycinka tkanki w celu izolacji DNA i wykonania
molekularnych badań diagnostycznych, mających na celu identyfikację zmian w DNA lub identyfikację DNA mikroorganizmów chorobotwórczych w związku z
podejrzeniem lub rozpoznaniem choroby.
* niepotrzebne skreślić
Wyrażenie zgody jest niezbędne do przeprowadzenia badań diagnostycznych.
Laboratorium zastrzega sobie możliwość ponownego pobrania materiału biologicznego, w sytuacjach gdy nie jest możliwe wydanie informatywnego wyniku z
przyczynniezależnych od laboratorium
Laboratorium zastrzega sobie możliwość anonimowego wykorzystania materiału genetycznego do badań naukowych, wpływających na poszerzenie wiedzy z
zakresu zakażeń mikrobiologicznych lub chorób dziedzicznych. W przypadku nie wyrażenia zgody proszę zaznaczyć: o
Zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r . o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r . NR 101, poz. 926, ze zm.)
1/ Wyrażam zgodę na wykorzystanie danych zawartych w ankiecie do celów promocyjnych. W przypadku nie wyrażenia zgody proszę zaznaczyć: o
2/ Wyrażam zgodę na wykorzystanie danych zawartych w ankiecie do celów badawczych. W przypadku nie wyrażenia zgody proszę zaznaczyć: o
3/ Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji dotyczących wyników badań na podany w ankiecie adres e-mail.
Jednocześnie wyrażam zgodę na wykorzystanie danych osobowych zawartych w ankiecie zgodnie z Regulaminem korzystania z serwisu do odbierania wyników online. W przypadku nie wyrażenia zgody, proszę zaznaczyć: o
Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z Regulaminem świadczenia usług badań diagnostycznych na rzecz Klientów Centrum Badań DNA Sp. z o.o
…………………………………………….
data i podpis pacjenta