Plan Gospodarki Niskoemisyjnej dla Gminy Starachowice

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Funduszu Spójności
w ramach Programu Infrastruktura i Środowisko
Plan Gospodarki Niskoemisyjnej dla Gminy Starachowice
ANKIETA DLA WŁAŚCICIELI BUDYNKÓW JEDNORODZINNYCH
W związku z opracowywaniem Planu Gospodarki Niskoemisyjnej, zwracamy się z prośbą o wypełnienie poniższej
ankiety. Zgromadzone dane będą traktowane jako dane poufne i zostaną wykorzystane wyłącznie na potrzeby
przygotowania ww. dokumentu.
1. Adres budynku (ulica, nr, miejscowość):…………………………………………………………………………………………………………………….
2. Rodzaj budynku:
 wolnostojący
 szeregowy lub bliźniak
 wielorodzinny
3. Typ konstrukcji:
 drewniana
 szkieletowa
 z bali
 murowana
 z cegły ceramicznej pełnej
 z cegły silikatowej
 z pustaka typu max
 z ceramiki
 z gazobetonu
 z betonu
4. Typ dachu:
 płaski
 spadzisty
5. Rok budowy:
 do 1966
 1967-1985
 1986-1992
 1993-1997
 1998-2002
 2002-2009
 2010-2013
 od 2014
6. Liczba osób zamieszkujących:..…………………………………………………………………………………………………………………………………..
7. Powierzchnia ogrzewana budynku [m2]:…………………………………………………………………………………………………………............
 indywidualne centralne ogrzewanie w budynku
8. Rodzaj ogrzewania budynku:
 miejscowe ogrzewanie w pomieszczeniach
 miejska sieć ciepłownicza (msc)
9. Moc zamówiona (w przypadku msc) [MW]:……………………………………………………………………………………………………………….
10. Rodzaj stosowanego paliwa do ogrzewania budynku:
 węgiel, miał, koks, ekogroszek
 drewno/biomasa
 gaz płynny
 gaz ziemny
 olej opałowy
 energia elektryczna
 inny (jaki?)……………………………………………
11. Moc źródła ciepła (kotła, pieca) [kW]:………………………………………………………………………………………………………………………..
12. Rok produkcji/montażu źródła ciepła (kotła, pieca):……………………………………………………………………………………………….…
13. Sposób przygotowania ciepłej wody użytkowej:
 wspólne źródło z c.o.
 piecyk gazowy
 podgrzewacze elektryczne
 kolektor słoneczny
 inny (jaki?)………………………………………………………………………………………………………………..
14. Czy w budynku występują instalacje OŹE? Jeżeli TAK prosimy podać zainstalowaną moc i roczną produkcje:
 kolektory słoneczne
 panele fotowoltaiczne
Moc instalacji [kW]:…………………
 wiatrak przydomowy
 pompa ciepła
Roczna produkcja energii z OŹE:…………………..
15. Czy planowana jest instalacja OŹE? Jeżeli TAK prosimy zaznaczyć rodzaj.
 kolektory słoneczne
 panele fotowoltaiczne
 wiatrak przydomowy
 pompa ciepła
16. System grzewczy
 stan techniczny dobry
 modernizowany w roku:…………………
zakres: ..……………………………………………………………………………………………………
 wymaga modernizacji – zakres:………………………………………………………………………………………………………………………………..
 planowana wymiana źródła ciepła/zmiana paliwa na:……………………………………………………………………………………………..
17. Stolarka okienna
 stan techniczny dobry
 stolarka okienna wymieniona w roku:……………………………………………………………………………………………………………………
 stolarka okienna wymaga wymiany
18. Ściany zewnętrzne
 wymagają docieplenia
 docieplone w roku:………………..
19. Dach, stropodach
 wymaga docieplenia
 docieplony w roku:....................
grubość zastosowanego docieplenia [cm]:…………………..
grubość zastosowanego docieplenia [cm]:....................
20. System wentylacji
 wentylacja grawitacyjna/naturalna
 wentylacja mechaniczna
 wentylacja mechaniczna z odzyskiem ciepła (rekuperacja)
 planowana modernizacja wentylacji – zakres:………………………………………………………………………………………………………….
21. Średnioroczne zużycie energii/paliwa i koszt:
msc/rodzaj paliwa
roczne zużycie
[GJ/tony/m3/l/kWh]
koszt [PLN]
do ogrzewanie budynku
do przygotowanie ciepłej wody
22. Średnioroczne zużycie: energii elektrycznej [kWh]: ……………………
wody [m3]: …………………………………
23. Średnioroczny koszt energii elektrycznej [PLN]:……………………………
zimnej wody [PLN]: ………………………
24. Jeżeli życzą sobie Państwo otrzymywać informacje o postępach w przygotowaniu Planu Gospodarki
Niskoemisyjnej dla Gminy Starachowice prosimy o podanie adresu e-mail: …………………………………………….......
Wyrażam zgodę na wykorzystanie wyżej podanych danych na potrzeby przygotowania „Planu Gospodarki Niskoemisyjnej dla Gminy Starachowice”.
Zgromadzone dane będą traktowane jako dane poufne i zostaną wykorzystane wyłącznie na potrzeby przygotowania ww. dokumentu.
Podpis potwierdzający odbiór sadzonki: ………………………………………………………………………………………………………
Wykonawcą „PGN dla Gminy Starachowice” jest Krajowa Agencja Poszanowania Energii S.A.