Ankieta dla właścicieli budynków mieszkalnych

ANKIETA DLA WŁAŚCICIELI BUDYNKÓW MIESZKALNYCH
na potrzeby opracowania PLANU GOSPODARKI NISKOEMISYJNEJ dla Gminy Izbica
Wszystkie przekazane przez Państwa informacje zostaną wykorzystane wyłącznie do oszacowania wielkości emisji gazów cieplarnianych oraz
opracowania Planu Gospodarki Niskoemisyjnej dla Gminy Izbica i nie będą udostępniane publicznie. Opracowania będą zawierać jedynie
zestawienia i wnioski z analizy zebranych informacji.
1. ADRES
Miejscowość …………………………………………………………….
Ulica
…………………………………………………………….
Nr domu
…………………………………………………………….
2. RODZAJ BUDYNKU
jednorodzinny wolnostojący
jednorodzinny bliźniak/szeregowy
wielorodzinny
3. TYP KONSTRUKCJI
drewniana
szkieletowa
z bali
murowana
z cegły ceramicznej pełnej
z pustaka typu max
z gazobetonu
z cegły silikatowej
z ceramiki
z betonu
4. TYP DACHU
płaski
spadzisty
wielopłaszczyznowy
5. DANE BUDYNKU
ogrzewana powierzchnia budynku: ………………………………………… m2
liczba mieszkańców: ………………………………….
6. ROK BUDOWY
do 1966
1967-1985
1986-1992
1993-1997
1998-2002
2002-2009
2010-2013
od 2014
Strona 1
7. RODZAJ OGRZEWANIA BUDYNKU
indywidualne centralne ogrzewanie w budynku
miejscowe ogrzewanie w pomieszczeniach
miejska sieć ciepłownicza (msc)
8. Moc zamówiona (w przypadku msc) [MW]: …………………………………………………………………….
9. RODZAJ STOSOWANEGO PALIWA DO OGRZEWANIA BUDYNKU
węgiel, miał, koks, ekogroszek
drewno/biomasa
gaz płynny
gaz ziemny
olej opałowy
energia elektryczna
inne (jakie): …………………………………………………………………………
10. INFORMACJE DOTYCZĄCE ŹRÓDŁA CIEPŁA (KOTŁA, PIECA)
Rok produkcji/montażu źródła ciepła (kotła, pieca): ……………
Moc źródła ciepła (kotła, pieca) [kW]:…………………………………………………………..
11. SPOSÓB PRZYGOTOWANIA C.W.U.
wspólne źródło z c.o.
piecyk gazowy
podgrzewacze elektryczne
kolektor słoneczny
inny (jaki): …………………………………………………………………………
12. CZY W BUDYNKU WYSTĘPUJĄ INSTALACJE OZE? JEŻELI TAK PROSIMY PODAĆ ZAINSTALOWANĄ MOC I
ROCZNĄ PRODUKCJĘ
kolektory słoneczne
panele fotowoltaiczne
wiatrak przydomowy
pompa ciepła
Moc instalacji [kW]:…………………
Roczna produkcja energii z OZE:…………………..
13. CZY PLANOWANA JEST INSTALACJA OZE? JEŻELI TAK PROSIMY ZAZNACZYĆ RODZAJ (OZE - Odnawialne
Źródła Energii)
kolektory słoneczne
panele fotowoltaiczne
wiatrak przydomowy
pompa ciepła
14. SYSTEM GRZEWCZY
stan techniczny dobry
modernizowany w roku:………………… zakres: ..………………………………..……………………………………………..
…………………………………………………………….………………………………………………………………………………………
wymaga modernizacji – zakres:……………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………
planowana wymiana źródła ciepła/zmiana paliwa na:……………………………………………………….……………
…………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………
Strona 2
15. STOLARKA OKIENNA
stan techniczny dobry
stolarka okienna wymieniona w roku:………………
stolarka okienna wymaga wymiany
16. ŚCIANY ZEWNĘTRZNE
wymagają docieplenia
docieplone w roku:………………..
grubość zastosowanego docieplenia [cm]:…………………..
17. DACH, STROPODACH
wymaga docieplenia
docieplony w roku:....................
grubość zastosowanego docieplenia [cm]:..........................
18. SYSTEM WENTYLACJI
wentylacja grawitacyjna/naturalna
wentylacja mechaniczna
wentylacja mechaniczna z odzyskiem ciepła (rekuperacja)
planowana modernizacja wentylacji – zakres:………………………………………………………………
19. ROCZNE ZUŻYCIA ENERGII/PALIWA I KOSZT:
msc/rodzaj
paliwa
roczne zużycie
[GJ/tony/m3/l/kWh]
koszt [PLN]
Na ogrzewanie budynku
Na przygotowanie ciepłej wody
20. Roczne zużycie energii elektrycznej [kWh]:………………………………………………………………………………..
21. Roczny koszt energii elektrycznej [PLN]:…………………………………...……………………………………………….
W razie pytań lub wątpliwości prosimy o kontakt:
Urząd Gminy Izbica, tel. 84 618 30 34
Doradztwo i Reklama Sp. z o.o., tel. 84 627 37 05
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Urząd Gminy Izbica, na potrzeby przygotowania Planu
Gospodarki Niskoemisyjnej (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity:
2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.)
………………………………….
Data
Strona 3
Dz. U. z