Zgoda na obciążanie rachunku

Niniejszym wyrażam zgodę
Zgoda na obciążanie rachunku
Nazwa i adres wierzyciela
Identyfikator wierzyciela
Przedsiębiorstwo
Wodociągów i Kanalizacji Sp. z o.o.
44-210 Rybnik ul. Pod Lasem 62
6
4
2
2
6
6
4
9
9
0
na obciążanie wskazanego poniżej rachunku bankowego, w drodze polecenia zapłaty, kwotami wynikającymi z
moich zobowiązań w umownych terminach zapłaty, zgodnie z przesyłanymi mi fakturami / rachunkami
Nazwa i dokładny adres dłużnika
Numer rachunku bankowego dłużnika
Nazwa banku prowadzącego rachunek bankowy dłużnika
Identyfikator płatności
Niniejszy dokument stanowi jednocześnie zgodę dla wskazanego powyżej banku do obciążenia mojego rachunku
bankowego w drodze polecenia zapłaty z tytułu moich zobowiązań wobec ww. wierzyciela.
Odwołanie zgody wymaga formy pisemnej, pod rygorem nieważności.
………………………………
…………………………………………………….
(miejsce i data)
(podpis dłużnika – posiadacza rachunku bankowego)
otrzymuje wierzyciel
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Zgoda na obciążanie rachunku
Niniejszym wyrażam zgodę
Nazwa i adres wierzyciela
Przedsiębiorstwo
Wodociągów i Kanalizacji Sp. z o.o.
44-210 Rybnik ul. Pod Lasem 62
Identyfikator wierzyciela
6
4
2
2
6
6
4
9
9
0
na obciążanie wskazanego poniżej rachunku bankowego, w drodze polecenia zapłaty, kwotami wynikającymi z
moich zobowiązań w umownych terminach zapłaty, zgodnie z przesyłanymi mi fakturami / rachunkami
Nazwa i dokładny adres dłużnika
Numer rachunku bankowego dłużnika
Nazwa banku prowadzącego rachunek bankowy dłużnika
Identyfikator płatności
Niniejszy dokument stanowi jednocześnie zgodę dla wskazanego powyżej banku do obciążenia mojego rachunku
bankowego w drodze polecenia zapłaty z tytułu moich zobowiązań wobec ww. wierzyciela.
Odwołanie zgody wymaga formy pisemnej, pod rygorem nieważności.
………………………………
(miejsce i data)
Otrzymuje bank dłużnika
…………………………………………………….
(podpis dłużnika – posiadacza rachunku bankowego)
Wypełnia dłużnik