oświadczenie w formacie PDF

W P t Y N ^ t O - SEKRETARIAT URZ^DU
Nr ewid
Data
t.'eP^
n.
"U>/!^
lloS(i za»qcznik6w
Podpis .^^^_J_.
OSWIADCZENIE MAJATKOWE
radnego gminy
dnia
(miejscowosc)
Uwaga:
1. Osoba s k l a d a j ^ c a o s w i a d c z e n i e obowi^zana j e s t do zgodnego prawdy,
s t a r a n n e g o i zupeinego w y p e l n i e n i a k a z d e j z r i i b r y k .
2. J e z e l i p o s z c z e g o l n e r u b r y k i n i e z n a j d u j ^ w konkretnym p r z y p a d k u
zastosowania, n a l e z y wpisac "nie dotyczy".
3. Osoba s k l a d a j ^ c a o s w i a d c z e n i e obowi^zana j e s t o k r e s l i c p r z y n a l e z n o s c
p o s z c z e g o l n y c h s k l a d n i k o w maj^tkowych, dochodow i zobowi^zah do m a j ^ t k u
odr^bnego i m a j ^ t k u o b j ^ t e g o m a l z e h s k ^ w s p o l n o s c i ^ maj^tkow^.
4. O s w i a d c z e n i e o s t a n i e maj^tkowym d o t y c z y m a j ^ t k u w k r a j u i z a g r a n i c ^ .
5. O s w i a d c z e n i e o s t a n i e maj^tkowym obejmuje r o w n i e z w i e r z y t e l n o s c i p i e n i ^ z n e .
6. W c z ^ s c i A o s w i a d c z e n i a zawarte
i n f o r m a c j e jawne, w c z ^ s c i B z a s
informacje niejawne dotycz^ce adresu zamieszkania skladaj^cego oswiadczenie
oraz m i e j s e a p o l o z e n i a n i e r u c h o m o s c i .
CZE;SC A
J a , n i z e ] p o d p i s a n y (a) ,
.. HY. ...... .V.
,
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony('(a)
.il-K.-.P^^.J^^.^^-
„
. .
. . .".^^l
.. .^?^.(ve».>QHi^. hA.]
.
(miejsce z a t r u d n i e n i a , stanowisko lub funkcja)
po z a p o z n a n i u s i ^ z p r z e p i s a m i ustawy z d n i a 8 marca 1990 r . o
s a m o r z ^ d z i e gminnym (Dz. U. z 2013 r . poz.594, poz. 645, poz. 1318; z 2014 r . poz.
3 7 9 ) , zgodnie z a r t . 24h t e j u s t a w y oswiadczam, ze posiadam wchodz^ce w s k l a d
m a l z e n s k i e j w s p o l n o s c i maj^tkowej l u b s t a n o w i ^ c e moj m a j ^ t e k
odr^bny:
I.
Zasoby p i e n i ^ z n e :
- s r o d k i p i e n i ^ z n e zgromadzone w w a l u c i e p o l s k i e j :
- s r o d k i p i e n i ^ z n e zgromadzone w w a l u c i e o b c e j : ..
- papiery wartosciowe:
...
na kwot^:
nf^ I 2,1. / l ^ j T
. . .... . . . .'
?P.^\?Q..
.... l^VO^V^^.^^.
1. Dom o p o w i e r z c h n i :
t y t u i prawny:
m^ o w a r t o s c i :
2. M i e s z k a n i e o p o w i e r z c h n i :
t y t u i prawny:
.^fP. "f^^
.'^1
, o wartosci:
.I^.l^v. . . .1^110^
3. Gospodarstwo r o l n e :
r o d z a : gospodarstwa:
. .'*P\^.
powierzchnia:
. . .^.1.^ 54?.
.V?".
o w a r t o s c i : ...
rodza j zabudowy: .... \)!^'Q^.
t y t u i prawny:
I^ItV^V^^^
Z tego t y t u l u o s i ^ g n ^ l e m ( ^ i a m )
4. Inne
•••
w r o k u ubieglym
p r z y c h o d i dochod w w y s o k o s c i
nieruchomosci:
powierzchnia: .
o wartosci:
t y t u i prawny:
III.
1. Posiadam u d z i a l y w s p o i k a c h handlowych z u d z i a l e m gminnych
osob prawnych l u b p r z e d s i ^ b i o r c o w , w k t o r y c h u c z e s t n i c z ^
t a k i e osoby - n a l e z y podac l i c z b ^ i e m i t e n t a u d z i a i o w :
.. x > ^ r i LTtl
u d z i a l y t e s t a n o w i ^ p a k i e t w i ^ k s z y n i z 10% u d z i a i o w w
spolce:
Z tego t y t u l u o s i ^ g n ^ i e m ( ^ i a m )
wysokosci:
w roku ubieglym
dochod w
2. Posiadam u d z i a l y w i n n y c h s p o i k a c h handlowych - n a l e z y
podac l i c z b ^ i e m i t e n t a u d z i a i o w : ....
Z tego t y t u l u o s i ^ g n ^ i e m (§iam) w r o k u \ibieglym dochod w
wysokosci:
IV.
1. Posiadam a k c j e w s p o i k a c h handlowych z u d z i a l e m gminnych
osob prawnych l u b p r z e d s i ^ b i o r c o w , w k t o r y c h u c z e s t n i c z ^
t a k i e osoby - n a l e z y podac l i c z b ^ i e m i t e n t a a k c j i :
^.^3^"... .Dc.T'i.oVI
a k c j e t e s t a n o w i ^ p a k i e t w i ^ k s z y n i z 10% a k c j i w s p o l c e :
.op.rf.^V^
Z tego t y t u l u o s i ^ g n ^ l e m ( $ l a m ) w r o k u u b i e g l y m dochod w
wysokosci:
<0 . . DQT
l^VV"!
2. Posiadam a k c j e w i n n y c h s p o i k a c h handlowych - n a l e z y podac
l i c z b e i emitenta a k c j i :
^ J l f l . . DOT^.C-VJ
Z tego t y t u l u o s i ^ g n ^ l e m ( $ l a m ) w r o k u \ibiegiym dochod w
wysokosci :
I\ . XX^X H.QVI
V.
Nabylem(am) ( n a b y l moj malzonek, z w y l ^ c z e n i e m m i e n i a p r z y n a l e z n e g o do j e g o maj^tku
odr^bnego) od S k a r b u Panstwa, i n n e j pahstwowej osoby p r a w n e j , j e d n o s t e k samorz^du
t e r y t o r i a l n e g o , i c h zwi^zkow l u b od komunalnej osoby prawnej n a s t ^ p u j ^ c e m i e n i e ,
ktore podlegalo z b y c i u w drodze p r z e t a r g u n a l e z y podac o p i s m i e n i a i d a t ? n a b y c i a , od kogo: . .
. . POT^ PTXi^
VI.
1. Prowadz^ d z i a i a l n o s c g o s p o d a r c z ^
i przedmiot d z i a l a l n o s c i ) :
( n a l e z y podac form^ prawny
^]^...xvjA^y^.
- osobiscie
- w s p o l n i e z i n n y m i osobami
Z tego t y t u l u o s i ^ g n ^ l e m ( ^ l a m ) w r o k u u b i e g l y m p r z y c h o d
i
dochod w w y s o k o s c i :
Zarz^dzam d z i a l a l n o s c i ^ g o s p o d a r c z ^ l\jb j e s t e m p r z e d s t a w i c i e l e m
peinomocnikiem t a k i e j d z i a l a l n o s c i ( n a l e z y podac form^ prawny i p r z e d m i o t
dzialalnosci):
- osobiscie
- w s p o l n i e z i n n y m i osobami
Z tego t y t u l u o s i ^ g n ^ i e m ( ^ l a m ) w r o k u u b i e g l y m dochod
w wysokosci:
VII.
W s p o i k a c h handlowych
(nazwa, s i e d z i b a
spolki):
(od k i e d y ) :
^ } ^ . ....D4>.-Pf.0l1
- jestem czlonkiem
zarz^du
- jestem czionkiem
rady nadzorczej
- jestem czlonkiem
k o m i s j i r e w i z y j n e j (od k i e d y ) :
Z tego t y t u l u o s i ^ g n ^ l e m ( ^ l a m )
(od k i e d y ) : .. .
.. .x>Qn f^yx
w r o k u u b i e g l y m dochod
^
w wysokosci:
. . y>?Xl 9^.
VIII.
Inne dochody o s i ^ g a n e
z tytulu zatrudnienia lub innej
d z i a l a l n o s c i zarobkowej l u b z a j ^ c ,
z podaniem kwot
uzyskiwanych
z kazdego t y t u l u :
X/.
.(iV... Pfr^.V{P..
X. .hA!e%?>.\
IX.
S k l a d n i k i m i e n i a ruchomego o w a r t o s c i powyzej 10.000 z l o t y c h (w
przypadku pojazdow m e c h a n i c z n y c h n a l e z y podac mark^, model i
rok p r o d u k c j i ) :
w.ii?.v*.
. . . Q^. i).vc<
\)c?i/V:/S w ^ . c ^
IP.^^^^X
T^P.^.^?}-.....
VP.QOh^^.
X.
Zobowi^zania p i e n i ^ z n e o w a r t o s c i powyzej 10.000 z l o t y c h , w tym
z a c i ^ g n i ^ t e kredyty i p o z y c z k i oraz warunki,
udzielone
(wobec kogo, w z w i ^ z k u
wysokosci):
na j a k i c h
z j a k i m zdarzeniem,
. . . . r>?^.Q^^
zostaiy
w jakiej
CZE;SC B
M i e j s c e p o l o z e n i a n i e r u c h o m o s c i wymienionyUfl w p u i i k c i e I I
cz^sci A
1.
(adres):
..
2
3
4
Powyzsze o s w i a d c z e n i e skladam swiadomy(a), i z na p o d s t a w i e a r t .
233 § 1 Kodeksu karnego z a p o d a n i e nieprawdy l u b z a t a j e n i e
prawdy g r o z i k a r a p o z b a w i e n i a w o l n o s c i .
(miejscowosc, d a t a )
(podpis)