karta zg£oszenia karta uczestnika - Szkoła Sztuk Walki Kung Fu `Lung`

M³odzie¿owy Klub Sportowy Kung Fu
Szko³a Sztuk Walki Kung Fu “Lung”
M³odzie¿owy Klub Sportowy Kung Fu
Szko³a Sztuk Walki Kung Fu “Lung”
32-020 Wieliczka, ul. Goliana 4b
32-020 Wieliczka, ul. Goliana 4b
tel.(012) 2882416, tel./fax.(012) 4256772
tel.(012) 2882416, tel./fax.(012) 4256772
kom. 0606235877, e-mail: [email protected], www.lung.pl
kom. 0606235877, e-mail: [email protected], www.lung.pl
KARTA UCZESTNIKA
KARTA ZG£OSZENIA
Obóz szkoleniowo-wypoczynkowy dla dzieci
Muszyna-Z³ockie, Dom Wczasowy “Kolejarz”
25.06 - 03.07.11r.
Obóz szkoleniowo-wypoczynkowy dla dzieci
Muszyna-Z³ockie, Dom Wczasowy “Kolejarz”
25.06 - 03.07.11r.
Kung Fu Choy Lee Fut
Kung Fu Choy Lee Fut
Nazwisko: _________________________________________________
Nazwisko: _________________________________________________
Imiê:
_________________________________________________
Imiê:
_________________________________________________
Data ur.:
___________________ Pesel: ______________________
Data ur.:
___________________ Pesel:
Adres:
_________________________________________________
Adres:
_________________________________________________
Tel.:
________________________ e-mail: __________________
Tel.:
________________________ e-mail: __________________
______________________
Wyra¿am zgodê na udzia³ mojego dziecka _______________________________________________
Terminy wp³at :
- zadatek w wysokoœci 350,- z³ do dnia 22.04.11r.
- druga rata w wysokoœci 350,- z³ do dnia 20.05.11r.
- pozosta³a kwota w wysokoœci 450,- z³ do dnia 10.06.11r.
w obozie w Muszynie w terminie 25.06. - 03.07.2011r. Oœwiadczam, ¿e stan zdrowia
dziecka pozwala mu na trenowanie i korzystanie z us³ug oferowanych przez organizatora obozu.
Uwagi (powa¿niejsze kontuzje, choroby, alergie, za¿ywane leki) ___________________________
Wp³aty mo¿na dokonywaæ w biurze Szko³y Sztuk Walki Kung Fu “Lung”
lub na konto: M³odzie¿owy Klub Sportowy Kung Fu
ING Bank Œl¹ski o/Kraków 11105014451000002276196124
Oœwiadczam, ¿e przyjmujê warunek:
W przypadku rezygnacji po dniu 22 kwietnia 2011r. wp³acona kwota nie podlega zwrotowi.
W przypadku rezygnacji po wp³acie ca³oœci kwoty, mo¿liwy jest zwrot kosztów nie poniesionych
przez organizatora.
Dowód to¿samoœci : seria _________ numer _________________________
(w przypadku niepe³noletnoœci uczestnika wype³nia opiekun prawny)
Data: _____________
Podpis ______________________________________
(w przypadku niepe³noletnoœci uczestnika wype³nia opiekun prawny)
_______________________________________________________________________________
Podpis rodzica / opiekuna: _________________________________________________________
OPINIA LEKARSKA:
_______________________________________________ mo¿e uczestniczyæ w obozie szkoleniowym
( imiê i nazwisko ).
w terminie 25.06. - 03.07.11r. organizowanym przez M³odzie¿owy Klub Sportowy Kung Fu
oraz braæ udzia³ w treningach i zajêciach oferowanych przez organizatora.
UWAGI : ___________________________________________________________________________
Data: _____________
Wszystkim chêtnym wystawiamy pisma o dofinansowanie uczestnictwa w obozie
oraz rachunki (UWAGA!!! wystawiane do dnia 10.06.2011r.)
Pieczêæ i podpis lekarza : ______________________________________