informacja prawna dotycząca prawa do świadczeń opieki

INFORMACJA PRAWNA DOTYCZĄCA
PRAWA DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ
ORAZ
DOKUMENTÓW POTWIERDZAJĄCYCH PRAWO DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI
ZDROWOTNEJ
1.Uwagi ogólne.
Kwestie związane z dokumentami potwierdzającymi prawo do świadczeń opieki
zdrowotnej zostały uregulowane w kilku aktach prawnych spośród których naczelne miejsce
niewątpliwie zajmuje ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity: Dz. U. 2008 r. Nr 164 poz. 1027).
W założeniu ustawodawcy podstawowym dokumentem potwierdzającym prawo do
świadczeń opieki zdrowotnej miała być karta ubezpieczenia zdrowotnego, która jednak do
dnia dzisiejszego nie funkcjonuje. Z tych też względów generalnie można powiedzieć,
iż takim dowodem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej będzie każdy
dokument, który potwierdza uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności
dokument
potwierdzający
opłacanie
składek
na ubezpieczenie
zdrowotne
(art.240 ust.1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych).
2.Dokumenty potwierdzające prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
1.
2.
Kategoria ubezpieczonego
Osoba zatrudniona na umowę
o pracę
3.
Osoby prowadzące działalność
gospodarczą
Osoby ubezpieczone w KRUS
4.
Emeryt lub rencista
5.
Osoba bezrobotna
Dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej
- druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz aktualnie
potwierdzony raport miesięczny ZUS RMUA wydawany przez
pracodawcę (nie dotyczy osób na urlopie bezpłatnym powyżej 30 dni),
- aktualne zaświadczenie z zakładu pracy,
- legitymacja ubezpieczeniowa z aktualnym wpisem i pieczątką
pracodawcy*.
druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz aktualny dowód
wpłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne
- zaświadczenie lub legitymacja aktualnie podstemplowane przez
KRUS (dowód wpłaty składki w przypadku prowadzenia działów
specjalnych produkcji rolnej).
- legitymacja emeryta lub rencisty. W przypadku legitymacji wydanej
przez ZUS numer legitymacji powinien zawierać oznaczenie oddziału
NFZ.
Jeżeli 3. i 4. pozycja numeru zawiera znaki " – – ", legitymacja nie
jest dokumentem potwierdzającym uprawnienia do świadczeń
zdrowotnych. W takim przypadku należy przedstawić inny dowód
ubezpieczenia.
- zaświadczenie z ZUS lub KRUS,
- aktualny odcinek emerytury lub renty,
- dokument potwierdzający kwotę przekazanej emerytury lub renty,
w tym w szczególności odcinek przekazu lub wyciąg.
- aktualne zaświadczenie z urzędu pracy o zgłoszeniu do ubezpieczenia
zdrowotnego.
Strona 1 z 4
INFORMACJA PRAWNA DOTYCZĄCA
PRAWA DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ
ORAZ
DOKUMENTÓW POTWIERDZAJĄCYCH PRAWO DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI
ZDROWOTNEJ
6.
Członek rodziny
ubezpieczonego
- dowód opłacenia składki zdrowotnej przez osobę, która zgłosiła
członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z kserokopią
zgłoszenia (druki: ZUS RMUA + druk ZUS ZCNA jeżeli zgłoszenie
nastąpiło po 1 lipca 2008 r. (ZUS ZCZA jeżeli zgłoszenie nastąpiło przed
dniem 1 lipca 2008 r.),
- aktualne zaświadczenie wydane przez pracodawcę,
- zaświadczenie z KRUS o ubezpieczeniu członków rodziny,
- legitymacja rodzinna z wpisanymi danymi członków rodziny wraz
z aktualną datą i pieczątką zakładu pracy lub ZUS,
- legitymacja emeryta/rencisty z wpisanymi członkami rodziny
podlegającymi ubezpieczeniu, potwierdzająca dokonanie zgłoszenia
w dniu 1 stycznia 1999 r. lub później, wraz z aktualnym odcinkiem
wypłaty świadczenia – dotyczy tylko KRUS,
7.
Uczniowie i studenci
- dokument jak dla innych członków rodziny, a ponadto w przypadku
dzieci uczących się pomiędzy 18. a 26. rokiem życia dodatkowo
należy przedstawić dokument potwierdzający fakt kontynuacji nauki
tj. legitymację szkolną/studencką lub dokument potwierdzający
znaczny stopień niepełnosprawności,
- w przypadku studentów po ukończeniu 26. roku życia – zgłoszenie
do ubezpieczenia przez uczelnię (druk ZUS ZZA) oraz legitymacja
studencka lub doktorancka.
8.
osoba nieubezpieczona,
spełniającej kryterium
dochodowe uprawniające
do otrzymywania świadczeń
z pomocy społecznej
- decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu
na miejsce zamieszkania tej osoby.
8.
osoba ubezpieczona w innym
niż Polska państwie
członkowskim Unii
Europejskiej lub Europejskiego
Porozumienia o Wolnym
Handlu
- poświadczenie wydane przez NFZ (w przypadku zamieszkiwania
na terenie RP),
- karta EKUZ (lub certyfikat ją zastępujący) wydana przez inny niż
Polska kraj członkowski UE lub EFTA.
9.
osoba uprawniona
do świadczeń na podstawie
przepisów o koordynacji
- poświadczenie wydane przez NFZ (w przypadku zamieszkiwania
na terenie RP);
- EKUZ (lub certyfikat tymczasowo zastępujący EKUZ) wydana przez
inny niż Polska kraj członkowski UE lub EFTA.
9.
osoba przebywająca na zasiłku
chorobowym lub
wypadkowym
zaświadczenie
z ZUS – do końca
chorobowego lub wypadkowego.
10.
osoba dobrowolnie
ubezpieczona
umowa zawarta z NFZ i dokument ZUS potwierdzający zgłoszenie
do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z aktualnym dowodem opłacenia
składki zdrowotnej
okresu
pobierania
zasiłku
*Od 1 stycznia 2010r. ZUS nie wydaje legitymacji ubezpieczeniowych. Jednakże wydane do tej pory legitymacje
zachowują swoją ważność, dopóki jest w nich miejsce na pieczątkę zakładu pracy.
Strona 2 z 4
INFORMACJA PRAWNA DOTYCZĄCA
PRAWA DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ
ORAZ
DOKUMENTÓW POTWIERDZAJĄCYCH PRAWO DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI
ZDROWOTNEJ
Należy także pamiętać, iż prawo do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje
niektórym kategoriom osób nieubezpieczonych w Narodowym Funduszu Zdrowia tj.
1) dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia,
2) kobiet w okresie ciąży, porodu i połogu,
3) osoby, które były narażone na zakażenie poprzez kontakt z osobami zakażonymi lub
materiałem zakaźnym (w zakresie badań w kierunku błonicy, cholery, czerwonki,
duru brzusznego, durów rzekomych A, d i C, nagminnego porażenia dziecięcego),
4) osoby uzależnione od alkoholu (w zakresie leczenia odwykowego),
5) osoby uzależnionych od narkotyków,
6) osoby z zaburzeniami psychicznymi (w zakresie psychiatrycznej opieki zdrowotnej),
7) osoby pozbawione wolności,
8) cudzoziemcy umieszczeni w strzeżonym ośrodku lub przebywającym w areszcie
w celu wydalenia,
9) posiadacz Karty Polaka. Karta Polaka uprawnia do korzystania ze świadczeń
opieki zdrowotnej w stanach nagłych, w zakresie określonym w ustawie
z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze
środków publicznych, chyba że umowa międzynarodowa, której Rzeczpospolita
Polska jest stroną, przewiduje zasady bardziej korzystne
W takich przypadkach koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych wyżej wymienionym
osobom pokrywane są z budżetu państwa.
3. rak dokumentu.
drak dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej może
skutkować odmową udzielenia świadczenia albo obciążeniem pacjenta kosztami leczenia.
Jednakże brak dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej nie
może być powodem odmowy udzielenia świadczenia w przypadku stanu nagłego.
Zgodnie z art. 50 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych, w przypadku stanu nagłego dokument
potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej może zostać przedstawiony
w innym czasie, nie później niż w terminie 30 dni od dnia rozpoczęcia udzielania świadczenia
opieki zdrowotnej, o ile chory nadal przebywa w szpitalu.
Jeżeli przedstawienie takiego dokumentu w wyżej wskazanym terminie nie jest
możliwe, dokument ten może być przedstawiony w terminie 7 dni od dnia zakończenia
udzielania świadczeń opieki zdrowotnej.
W razie nieprzedstawienia - w wyżej zakreślonych terminach - dokumentu
potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, świadczenie zostaje udzielone na
koszt świadczeniobiorcy.
Jednakże późniejsze przedstawienie takiego dokumentu nie może stanowić podstawy
odmowy zwolnienia świadczeniobiorcy z kosztów albo ich zwrotu.
Ponadto opłacenie zaległych składek wraz z odsetkami nie zwalnia z obowiązku
pokrycia kosztów udzielonego świadczenia opieki zdrowotnej.
Strona 3 z 4
INFORMACJA PRAWNA DOTYCZĄCA
PRAWA DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ
ORAZ
DOKUMENTÓW POTWIERDZAJĄCYCH PRAWO DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI
ZDROWOTNEJ
4.Ważność dokumentu.
Przyjmuje się, że dokument potwierdzający prawo do świadczeń jest ważny przez 30 dni od:
daty wystawienia – zaświadczenie z zakładu pracy, zaświadczenia ZUS i KRUS,
daty poświadczenia – legitymacja ubezpieczeniowa,
daty opłacenia składki – ZUS RMUA, dowód wpłaty składki na ubezpieczenie
zdrowotne,
daty ważności dokumentu – legitymacja rencisty.
Wyjątkami od tej zasady dotyczą:
legitymacji emeryta, która jest ważna bezterminowo,
zaświadczenie z urzędu pracy o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego, która jest
ważna do końca terminu ważności,
decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy, która jest ważna 90 dni od dnia
określonego w decyzji.
5.Ustanie prawa do świadczeń.
Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej ustaje po upływie 30 dni od dnia wygaśnięcia
obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego.
Jednakże przepisy przewidują wyjątki od tej ogólnej reguły:
osoby, które ukończyły szkołę średnią lub wyższą albo zostały skreślone z listy
uczniów lub studentów – prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje
przez 4 miesiące od zakończenia nauki lub skreślenia z listy uczniów lub studentów,
osoby ubiegające się o przyznanie emerytury lub renty – prawo do świadczeń opieki
zdrowotnej przysługuje w okresie trwania postępowania o przyznanie tych
świadczeń,
osoby pobierające zasiłek przyznany na podstawie przepisów o ubezpieczeniu
chorobowym lub wypadkowym – prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje
w okresie pobierania przez te osoby zasiłku.
Data sporządzenia:
16.01.2012r.
Opracował:
Radca Prawny
mgr Dominik Krzanowski
Zatwierdził:
Dyrektor
Samodzielnego Publicznego Szpitala
Wojewódzkiego
im. Papieża Jana Pawła II
w Zamościu
31.01.2012 r. lek. med. Andrzej Mielcarek
Data, podpis
Strona 4 z 4