Program „Równać Szanse 2016 – Fora Lokalne” Polsko

Program „Równać Szanse 2016 – Fora Lokalne”
Polsko-Amerykańskiej Fundacji Wolności
prowadzony przez
Polską Fundację Dzieci i Młodzieży
FORMULARZ WNIOSKU – ETAP I
I.
DANE ORGANIZACJI
1. Nazwa organizacji
2. Typ organizacji
3. Miejscowość
4. Ulica
5. Nr budynku
6. Nr mieszkania
7. Kod pocztowy
8. Poczta
9. Województwo
10. Powiat
11. Gmina
12. Telefon
13. E-mail
14. Strona internetowa
15. KRS lub REGON wnioskującego (w przypadku grupy nieformalnej prosimy
wpisać – nie dotyczy).
16. Czy podmiot jest płatnikiem VAT?
„Równać Szanse 2016” – Fora Lokalne – I etap – formularz wniosku
1
II.
FORMULARZ
Dodatkowe informacje o organizacji
1. Data powstania organizacji/instytucji
2. Imię i nazwisko osoby/osób uprawnionych do podpisania umowy (tel., email).
3. Imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej za rozliczenia finansowe ze
sponsorami (tel., e-mail).
4. Cele organizacji
5. Formy działań statutowych.
6. Dane rachunku bankowego wnioskodawcy (bądź organizacji, która użycza
konta wnioskodawcy)
-
numer rachunku
-
właściciel rachunku
-
REGON właściciela rachunku
-
nazwa banku
-
adres banku
7. Kwota budżetu (suma wpływów) ogółem w 2015 roku (prosimy wpisać
kwotę)
8. Dotacje w ramach Programu „Równać Szanse” w latach 2000 - 2016
Rok
przyznania dotacji
maks. 10 znaków
Nazwa konkursu
Tytuł projektu
Kwota dotacji
maks. 100 znaków maks. 200 znaków maks. 50 znaków
9. Dotacje ze środków Polsko-Amerykańskiej Fundacji Wolności w latach
2014-2016 (poza Programem „Równać Szanse”).
Rok przyznania
Program
dotacji maks. 10
maks. 100 znaków maks. 200 znaków maks. 50 znaków
znaków
Tytuł projektu
Kwota dotacji
„Równać Szanse 2016” – Fora Lokalne – I etap – formularz wniosku
2
10. Dotacje z innych źródeł w latach 2014-2016.
Rok przyznania
Dotujący
Tytuł projektu
Kwota dotacji
dotacji
maks. 100 znaków maks. 200 znaków maks. 50 znaków
maks. 10 znaków
Projekt
1. Nazwa projektu:
2. Koordynator – imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej za realizację projektu
(telefon, mail ).
3.
Kwota całkowita projektu (wartość budżetu projektu).
4.
Kwota dotacji, o którą ubiega się organizacja.
5. Jakie organizacje/instytucje na terenie Państwa gminy/powiatu prowadzą
działalność na rzecz młodzieży?
Nazwa organizacji
Główny charakter działań
6. Jakie są mocne i słabe strony organizacji i instytucji działających na rzecz
młodych ludzi w Waszym środowisku? maksymalnie 450 znaków
7. Miejsce organizacji forum (miejscowość, lokalizacja, np. Urząd Gminy, OSP, itp.)
maksymalnie 250 znaków
8. Wstępny termin forum maksymalnie 100 znaków
9. Cel forum maksymalnie 200 znaków
10. Jaki jest planowany zasięg forum (gminny, powiatowy, inny)? maksymalnie 200
znaków
11. Promocja forum (prosimy o opisanie form i metod oraz skali ich wykorzystania)
maksymalnie 1500 znaków
12. Uczestnicy forum maksymalnie 700 znaków
13. Program forum
Godzina
Nazwa modułu
Forma pracy
Prowadzący
maksymalnie 200 znaków w
każdej komórce
„Równać Szanse 2016” – Fora Lokalne – I etap – formularz wniosku
3
14. Prowadzący poszczególne moduły (doświadczenie, kompetencje) maksymalnie
1000 znaków
15. Partnerzy forum
Partner
Działania maksymalnie 200 znaków
16. Planowane efekty forum (prosimy o wymienienie wszystkich efektów forum, a
także o wskazanie sposobu ich pomiaru i weryfikacji). maksymalnie 1500
znaków
„Równać Szanse 2016” – Fora Lokalne – I etap – formularz wniosku
4
III. HARMOGRAM DZIAŁAŃ
miesiąc
Działania maksymalnie 300 znaków w każdej komórce
Maj 2017
Czerwiec 2017
Lipiec 2017
Sierpień 2017
Wrzesień 2017
„Równać Szanse 2016” – Fora Lokalne – I etap – formularz wniosku
5
Październik 2017
„Równać Szanse 2016” – Fora Lokalne – I etap – formularz wniosku
6
IV. BUDŻET PROJEKTU:
Organizacja:
(obejmuje okres od
Kategoria
Sposób kalkulacji
do
)
Całkowi
Wkład
ty koszt
własny1 i
projektu
innych
WNIOSKOWANE od
PFDiM
sponsorów
Koszty
osobowe2
Razem koszty osobowe:
Koszty rzeczowe3
Razem koszty rzeczowe:
„Równać Szanse 2016” – Fora Lokalne – I etap – formularz wniosku
7
Razem koszty osobowe i
rzeczowe:
1
zarówno wkład finansowy, jak i wyceniony koszt pracy własnej
1
np. honoraria, wolontariusze
1
np. materiały, publikacje, ksero, lokal, koszty eksploatacji, noclegi oraz należy
uwzględnić koszty obsługi projektu w wysokości nie przekraczającej 10%
wnioskowanej kwoty (telefon, poczta, dojazd na spotkanie organizacyjne, koszty
obsługi konta bankowego)
„Równać Szanse 2016” – Fora Lokalne – I etap – formularz wniosku
8