Program „Równać Szanse 2015 – Fora Lokalne” Polsko

Program „Równać Szanse 2015 – Fora Lokalne”
Polsko-Amerykańskiej Fundacji Wolności
prowadzony przez
Polską Fundację Dzieci i Młodzieży
FORMULARZ WNIOSKU – ETAP I
KROK I.
I. PODSTAWOWE INFORMACJE
Nazwa organizacji
Typ organizacji
Miejscowość
Ulica
Numer budynku
Numer mieszkania
Kod pocztowy
Poczta
Województwo
Powiat
Gmina
Telefon
Strona internetowa
Koordynator - osoba odpowiedzialna za projekt
numer KRS
Czy podmiot jest płatnikiem VAT? Tak/Nie
KROK II.
I. INFORMACJE DODATKOWE O WNIOSKODAWCY
1.Imię, nazwisko oraz kontakt do osoby/osób uprawnionych do podpisania umowy (tel., mail).
2.Imię, nazwisko oraz kontakt koordynatora – osoby odpowiedzialnej za projekt (tel., mail).
„Równać Szanse 2015” – Fora Lokalne – I etap – formularz wniosku
5
3. Kwota całkowita projektu (wartość budżetu).
4. Kwota dotacji, o którą ubiega się organizacja.
5. Dane rachunku bankowego wnioskodawcy
-
numer rachunku
-
właściciel rachunku
-
REGON właściciela rachunku
-
nazwa banku
-
adres banku
6. Imię, nazwisko i kontakt do osoby odpowiedzialnej za rozliczenia finansowe ze sponsorami
(tel., mail).
7. Informacje o projektach zrealizowanych w Programie „Równać Szanse” w latach 2001 - 2015
Rok przyznania dotacji
Edycja Programu
Tytuł projektu
Kwota dotacji
8. Inne dotacje otrzymane w latach 2014-2015
Rok przyznania dotacji
Dotujący
Tytuł projektu
Kwota dotacji
II. INFORMACJE O PLANOWANYM FORUM
1. Jakie organizacje/instytucje na terenie Państwa gminy/powiatu prowadzą działalność na
rzecz młodzieży?
Nazwa organizacji
Główny charakter działań
2. Jakie są mocne i słabe strony organizacji i instytucji działających na rzecz młodych ludzi
w Waszym środowisku? maksymalnie 450 znaków
3. Miejsce organizacji forum (miejscowość, lokalizacja, np. Urząd Gminy, OSP, itp.)
maksymalnie 250 znaków
4. Wstępny termin forum maksymalnie 100 znaków
5. Cel forum maksymalnie 200 znaków
6. Jaki jest planowany zasięg forum (gminny, powiatowy, inny)? maksymalnie 200 znaków
„Równać Szanse 2015” – Fora Lokalne – I etap – formularz wniosku
5
7. Promocja forum (prosimy o opisanie form i metod oraz skali ich wykorzystania)
maksymalnie 1500 znaków
8. Uczestnicy forum maksymalnie 700 znaków
9. Program forum
Godzina
Nazwa modułu
Forma pracy
Prowadzący
maksymalnie 200 znaków w
każdej komórce
10. Prowadzący poszczególne moduły (doświadczenie, kompetencje) maksymalnie 1000
znaków
11. Partnerzy forum
Partner
Działania maksymalnie 200 znaków
12. Planowane efekty forum (prosimy o wymienienie wszystkich efektów forum, a także o
wskazanie sposobu ich pomiaru i weryfikacji). maksymalnie 1500 znaków
„Równać Szanse 2015” – Fora Lokalne – I etap – formularz wniosku
5
IV. HARMOGRAM DZIAŁAŃ
miesiąc
Działania maksymalnie 300 znaków w każdej komórce
Maj 2016
Czerwiec 2016
Lipiec 2016
Sierpień 2016
Wrzesień 2016
„Równać Szanse 2015” – Fora Lokalne – I etap – formularz wniosku
5
Październik 2016
„Równać Szanse 2015” – Fora Lokalne – I etap – formularz wniosku
5
KROK III.
V. BUDŻET PROJEKTU:
Organizacja:
(obejmuje okres od
Kategoria
do
)
Całkowity
Wkład własny1
koszt
i innych
projektu
sponsorów
Sposób kalkulacji
WNIOSKOWANE od
PFDiM
Koszty osobowe2
Razem koszty osobowe:
Koszty rzeczowe3
Razem koszty rzeczowe:
Razem koszty osobowe i rzeczowe:
1
zarówno wkład finansowy, jak i wyceniony koszt pracy własnej
1
np. honoraria, wolontariusze
1
np. materiały, publikacje, ksero, lokal, koszty eksploatacji, noclegi oraz należy uwzględnić koszty
obsługi projektu w wysokości nie przekraczającej 10% wnioskowanej kwoty (telefon, poczta, dojazd na
spotkanie organizacyjne, koszty obsługi konta bankowego)
„Równać Szanse 2015” – Fora Lokalne – I etap – formularz wniosku
5