Pobierz

Ośrodek kierujący:
Zlecenie Badania Histopatologicznego
do Zakładu Diagnostyki Patomorfologicznej
ul. Grzegórzecka 16, 31-531 Kraków
Nazwisko
Imię Pacjenta
Wiek/PESEL
Rozpoznanie kliniczne:
Rodzaj zabiegu/ procedura:

Zabiegi oszczędzające (szerokie wycięcie zmiany, lumpektomia, kwadrantektomia, częściowa mastektomia)

Mastektomia (radykalna, zmodyfikowana radykalna, prosta, z zaoszczędzeniem skóry podskórna)

Wycięcie węzła chłonnego wartowniczego

Wycięcie układu chłonnego dołu pachowego (częściowe lub całkowite)
Lokalizacja guza:
PP
LP

Pierś lewa

Pierś prawa

kwadrant górny zewnętrzny

kwadrant dolny zewnętrzny

kwadrant górny wewnętrzny

kwadrant dolny wewnętrzny

część centralna

brodawka
Pozycja na godzinie:
Inne:
Zaawansowanie kliniczne; cT….N…..M….
Oznaczenia marginesów:
Rodzaj pobranego materiału:
Godz.12 - nitka pojedyncza krótka.
Godz. 6 - nitka pojedyncza długa.
Godz. 3 - nitka podwójna krótka.
Godz. 9 - nitka podwójna długa.
Powięź - nitka potrójna.
Opis badań obrazowych
Choroby układowe:

Guz lub nieprawidłowość budowy

Kolagenozy

Zwapnienia

Sarkoidoza

Inne………………………................

Wegener
Obecnie ciąża TAK/NIE laktacja TAK/ NIE
Wcześniejsze:

Biopsje (podać wynik jeśli poza BU) TAK/ NIE, jeśli tak :………………………………...............

Operacje (podać wynik jeśli poza BU) TAK/ NIE, jeśli tak:………………………........................

Leczenie neoadjuwantowe TAK/ NIE
Tryb badania:
Oznaczenie receptorów:

nie wykonywać

normalne

wykonać

pilne
Data i godzina pobrania materiału (zabiegu):
Lekarz kierujący: