Załącznik nr 2 – formularz ofertowy - Elbląski Szpital Specjalistyczny z

Załącznik nr 2 – formularz ofertowy
2/0
2/0
3/0
3/0
4/0
4/0
5/0
6/0
1
2
3
4
5
6
7
8
opis
FIRMA : ............................................
ZAMÓWIENIA ADRES MAILOWY : ..................
TERMIN DOSTAWY : ............................................
3/8 koła, igła odwrotnie tnąca, dł. 13 mm, nitka 45cm
3/8 koła, igła odwrotnie tnąca, dł. 16 mm, nitka 45cm
3/8 koła, igła odwrotnie tnąca, dł. 16 mm, nitka 45cm
3/8 koła, igła odwrotnie tnąca, dł. 19 mm, nitka 70cm
3/8 koła, igła odwrotnie tnąca, dł. 19 mm, nitka 70cm
1/2 koła, igła okrągła, dł. 22 mm, nitka 70 cm;
3/8 koła, igła odwrotnie tnąca, dł. 24 mm, nitka 70cm
3/8 koła, igła odwrotnie tnąca, dł. 19 mm, nitka 70cm
Nr sprawy 24/2015
Nr
Lp.
36
36
36
36
72
36
36
36
cena
za
sztukę
Strona 1 z 16
ilość
saszetek
Razem
ilość
cena za
opakowań opakowanie
wartość
netto
Nr katalogu
i nazwa
własna
producenta
...........................................
(pieczątka i podpis wykonawcy)
VAT
wartość
brutto
Pakiet I - Szwy syntetyczne wchłanialne monofilamentowe, glikonate o krótkim terminie wchłaniania do 56 dni, podtrzymywanie
tkankowe 50% po 6-7 dniach, 20 % po 10 dniach
2/0
2/0
2/0
2/0
3/0
3/0
4/0
5/0
6/0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Opis
FIRMA : ............................................
ZAMÓWIENIA ADRES MAILOWY : ..................
TERMIN DOSTAWY : ............................................
½ koła okrągła, podwójna dł. 13 mm, nitka 75 cm
½ koła okrągła, podwójna dł. 13 mm, nitka 75 cm
48
48
48
cena
za
sztukę
Strona 2 z 16
36
3/8 koła odwrotnie tnąca, dł. 19 mm, nitka 45 cm, z
dwoma klipsami
½ koła okrągła, podwójna dł. 20 mm, nitka 90 cm
144
½ koła okrągła, podwójna dł. 26 mm, nitka 90 cm
48
36
½ koła okrągła, podwójna pogrubiona dł. 37 mm, nitka
120 cm
igła prosta, odwrotnie tnąca, dł. 60 mm, nitka 75 cm
108
72
ilość
saszetek
½ koła okrągła, podwójna dł. 37 mm, nitka 75 cm
½ koła okrągła, podwójna dł. 26 mm, nitka 120 cm
Nr sprawy 24/2015
Nr
Lp.
Pakiet II - Szwy naczyniowe niewchłanialne gładkie
Razem
ilość
cena za
opakowań opakowanie
wartość
netto
Nr katalogu
i nazwa
własna
producenta
...........................................
(pieczątka i podpis wykonawcy)
VAT
wartość
brutto
Załącznik nr 2 – formularz ofertowy
Nr
cena
za
sztukę
Strona 3 z 16
Mieszania wosku pszczelego 70% i wazeliny 30%, do
hamowania krwawień, listek 2,95 g
FIRMA : ............................................
ZAMÓWIENIA ADRES MAILOWY : ..................
TERMIN DOSTAWY : ............................................
24
Opis
Nr sprawy 24/2015
1
Lp.
ilość
saszetek
Pakiet III - Materiał chirurgiczny specjalny
Razem
ilość
cena za
opakowań opakowanie
wartość
netto
Nr katalogu
i nazwa
własna
producenta
...........................................
(pieczątka i podpis wykonawcy)
VAT
wartość
brutto
Załącznik nr 2 – formularz ofertowy
4/0
4/0
4/0
3/0
3/0
3/0
3/0
2/0
2/0
3/0
3/0
4/0
4/0
2/0
2/0
5/0
0
1
0
1
5
0
1
2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Opis
FIRMA : ............................................
ZAMÓWIENIA ADRES MAILOWY : ..................
TERMIN DOSTAWY : ............................................
podwiązka 150 cm
podwiązka 150 cm
½ koła okrągła dł. 30 mm, nitka 75 cm
½ koła okrągła dł. 26 mm, nitka 75 cm
½ koła okrągła dł. 16 mm, nitka 75 cm
plecionka na igle 3/8 koła 18 mm, trokarowa, nitka 30
cm pętla
Podwiązka 3x45 cm
Podwiązka 5x75 cm
Podwiązka 3x45 cm
Podwiązka 5x75 cm
Podwiązka 2x75 cm
Podwiązka 3x45 cm
plecionka na igle ½ koła 26 mm, nitka 75 cm
plecionka na igle ½ koła 30 mm, nitka 75 cm
plecionka na igle ½ koła 16 mm, nitka 75 cm
plecionka na igle ½ koła 30 mm
plecionka na igle ½ koła 30 mm
plecionka na igle ½ koła 37 mm
plecionka na igle ½ koła 37 mm
plecionka na igle ½ koła 55 mm, nitka 75 cm
podwiązka 2x75 cm
plecionka na igle ½ koła okrągła dł. 26mm, nitka 75 cm
plecionka na igle ½ koła okrągła dł. 22 mm, nitka 75 cm
plecionka na igle ½ koła okrągła dł. 16 mm, nitka 75 cm
Nr sprawy 24/2015
Nr
Lp.
36
36
cena
za
sztukę
Strona 4 z 16
48
72
48
48
36
48
72
120
24
96
36
36
36
36
36
24
48
72
72
72
108
240
ilość
saszetek
Pakiet IV - Szwy niewchłanialne plecionka, poliestrowa, powlekana
RAZEM
ilość
cena za
opakowań opakowanie
wartość
netto
Nr katalogu
i nazwa
własna
producenta
...........................................
(pieczątka i podpis wykonawcy)
VAT
wartość
brutto
Załącznik nr 2 – formularz ofertowy
0
1
2
2/0
2/0
2/0
2/0
3/0
3/0
3/0
3/0
3/0
4/0
4/0
5/0
6/0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Opis
FIRMA : ............................................
ZAMÓWIENIA ADRES MAILOWY : ..................
TERMIN DOSTAWY : ............................................
3/8 koła tnąca, dł. 30 mm, nitka 45 cm
3/8 koła tnąca, dł. 19 mm, nitka 45 cm
3/8 koła tnąca, dł. 24 mm, nitka 45 cm
3/8 koła tnąca, dł. 12 mm, nitka 45 cm
3/8 koła tnąca, dł. 12 mm, nitka 45 cm
3/8 koła tnąca, dł. 30 mm, nitka 75 cm
3/8 koła tnąca, dł. 24 mm, nitka 75 cm
3/8 koła tnąca, dł. 24 mm, nitka 45 cm
3/8 koła tnąca, dł. 30 mm, nitka 75 cm
3/8 koła tnąca, dł. 19 mm, nitka 45 cm
3/8 koła tnąca, dł. 30 mm, nitka 45 cm
3/8 koła tnąca, dł. 24 mm, nitka 45 cm
3/8 koła tnąca, dł. 24 mm, nitka 75 cm
3/8 koła tnąca, dł. 90 mm, nitka 100 cm
3/8 koła tnąca, dł. 90 mm, nitka 100 cm
3/8 koła tnąca, dł. 30 mm, nitka 75 cm
Nr sprawy 24/2015
Nr
Lp.
cena
za
sztukę
Strona 5 z 16
72
864
420
180
72
144
360
252
72
360
72
72
72
72
72
72
ilość
saszetek
Pakiet V - Szwy niewchłanialne gładkie, poliamidowe, monofilament
RAZEM
ilość
cena za
opakowań opakowanie
wartość
netto
Nr katalogu
i nazwa
własna
producenta
...........................................
(pieczątka i podpis wykonawcy)
VAT
wartość
brutto
Załącznik nr 2 – formularz ofertowy
8/0
10/0
1
2
48
3/8 koła okrągła dł. 5 mm, 135 stopni, 100 micronów,
nitka 15 cm
FIRMA : ............................................
ZAMÓWIENIA ADRES MAILOWY : ..................
TERMIN DOSTAWY : ............................................
72
Opis
3/8 koła okrągła dł. 6 mm, 135 stopni, 140 micronów,
nitka 15 cm
Nr sprawy 24/2015
Nr
Lp.
cena
za
sztukę
Strona 6 z 16
ilość
saszetek
Pakiet VI - Szwy niewchłanialne, syntetyczne, monofilament
RAZEM
ilość
cena za
opakowań opakowanie
wartość
netto
Nr katalogu
i nazwa
własna
producenta
...........................................
(pieczątka i podpis wykonawcy)
VAT
wartość
brutto
Załącznik nr 2 – formularz ofertowy
0
0
0
1
1
1
2
2
2/0
2/0
2/0
2/0
3/0
3/0
3/0
3/0
4/0
4/0
5/0
5/0
6/0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Opis
FIRMA : ............................................
ZAMÓWIENIA ADRES MAILOWY : ..................
TERMIN DOSTAWY : ............................................
1/2 koła okrągła, dł 30 mm, nitka 75cm
1/2 koła okrągła, dł 26 mm, nitka 75cm
1/2 koła okrągła, dł 37 mm, nitka 75cm
1/2 koła okrągła, dł 37mm, nitka 75-90cm
1/2 koła okrągła, dł 40 mm, nitka 75-90 cm
igła okrągła typu J 30 mm, nitka 75cm
1/2 koła tępa, dł. 50 mm pogrubiona, nitka 90 cm
1/2 koła okrągła, dł 40 mm, nitka 75cm
1/2 koła okrągła, dł 26 mm, nitka 75cm
1/2 koła okrągła, dł 30 mm, nitka 75cm
1/2 koła okrągła, dł 37 mm, nitka 90cm
1/2 koła okrągła, dł 48 mm, nitka 75cm
1/2 koła okrągła, dł 37 mm, nitka 75 cm
1/2 koła okrągła, dł 30 mm, nitka 75 cm
1/2 koła okrągła, dł 26 mm, nitka 75 cm
1/2 koła okrągła, dł 22 mm, nitka 75 cm
1/2 koła okrągła, dł 20 mm, nitka 75 cm
1/2 koła okrągła, dł 26 mm, nitka 75 cm
3/8 koła okrągła, dł 17mm, nitka 45 cm
1/2 koła okrągła, dł 17mm, nitka 75 cm
1/2 koła okrągła, dł 13 mm, nitka 70 cm
Nr sprawy 24/2015
Nr
Lp.
cena
za
sztukę
Strona 7 z 16
144
72
108
216
360
282
36
180
72
612
216
252
324
900
180
288
432
72
144
72
72
ilość
saszetek
RAZEM
ilość
cena za
opakowań opakowanie
wartość
netto
Nr katalogu
i nazwa
własna
producenta
...........................................
(pieczątka i podpis wykonawcy)
VAT
wartość
brutto
Pakiet VII - Szwy wchłanialne, syntetyczne, plecionka, powlekane poliglikonatem, okres wchłaniania 60-90 dni
Załącznik nr 2 – formularz ofertowy
0
0
0
1
2/0
2/0
2/0
3/0
3/0
3/0
4/0
4/0
4/0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Opis
FIRMA : ............................................
ZAMÓWIENIA ADRES MAILOWY : ..................
TERMIN DOSTAWY : ............................................
Podwiązka 3x45
Podwiązka 12x45
Podwiązka 12x45
Podwiązka 5x70-75
Podwiązka 2x70-75
Podwiązka 3x45
Podwiązka 5x70-75
Podwiązka 12x45
Podwiązka 3x45
Podwiązka 2x70-75
Podwiązka 2x70-75
Nitka 150cm
Podwiązka 3x45
Nr sprawy 24/2015
Nr
Lp.
96
84
cena
za
sztukę
Strona 8 z 16
216
72
24
312
96
96
216
24
12
24
24
ilość
saszetek
RAZEM
ilość
cena za
opakowań opakowanie
wartość
netto
Pakiet VIII - Szew wchłanialny, syntetyczny, plecionka, powlekany, okres wchłaniania 60-90 dni
Nr katalogu
i nazwa
własna
producenta
...........................................
(pieczątka i podpis wykonawcy)
VAT
wartość
brutto
Załącznik nr 2 – formularz ofertowy
1
2/0
3/0
2/0
3/0
3/0
4/0
4/0
1
2
3
4
5
6
7
8
Opis
FIRMA : ............................................
ZAMÓWIENIA ADRES MAILOWY : ..................
TERMIN DOSTAWY : ............................................
96
36
igła 4 x 1/2 koła, okragła, 22 mm, 4 x 70 cm,
odczepiana
igła 1/2 koła, okrągła, 22 mm, 70-75 cm
24
48
24
72
24
cena
za
sztukę
Strona 9 z 16
168
igła 1/2 koła, okrągła, 22 mm, 70-75 cm
igła 1/2 koła, okrągła, 30 mm, 70-75 cm
igła 1/2 koła, okrągła, 37 mm, 70-75 cm
½ koła okrągła, podwójna dł. 30 mm, 70-75 cm
½ koła okrągła, podwójna dł. 26 mm, 90 cm
syntetyczny monofilament wchłanialny,
1/2 koła, 40 mm, nić 150 cm z pętlą
Nr sprawy 24/2015
Nr
Lp.
ilość
saszetek
Pakiet IX - Szwy wchłanialne gładkie okres wchłaniania do 180-210 dni
RAZEM
ilość
cena za
opakowań opakowanie
wartość
netto
Nr katalogu
i nazwa
własna
producenta
...........................................
(pieczątka i podpis wykonawcy)
VAT
wartość
brutto
Załącznik nr 2 – formularz ofertowy
2/0
1
cena
za
sztukę
Strona 10 z 16
Podwiązka pętlowa, powlekana, pleciona, syntetyczna,
wchłanialna z aplikatorem
FIRMA : ............................................
ZAMÓWIENIA ADRES MAILOWY : ..................
TERMIN DOSTAWY : ............................................
60
Opis
Nr sprawy 24/2015
Nr
Lp.
ilość
saszetek
Pakiet X - Podwiązka endoskopowa
RAZEM
ilość
cena za
opakowań opakowanie
wartość
netto
Nr katalogu
i nazwa
własna
producenta
...........................................
(pieczątka i podpis wykonawcy)
VAT
wartość
brutto
Załącznik nr 2 – formularz ofertowy
400
Klipsy naczyniowe LT - 400
2
Nr sprawy 24/2015
FIRMA : ............................................
ZAMÓWIENIA ADRES MAILOWY : ..................
TERMIN DOSTAWY : ............................................
Strona 11 z 16
UWAGA: Oferent zapewni bezpłatnie dwie uniwersalne klipsownice
1200
Klipsy naczyniowe LT - 300
0pis
ilość
klipsów
1
Lp.
Pakiet XI - Klipsy laparoskopowe
RAZEM
cena za
sztukę
wartość
netto
Nr katalogu
i nazwa
własna
producenta
...........................................
(pieczątka i podpis wykonawcy)
VAT
wartość
brutto
Załącznik nr 2 – formularz ofertowy
Stapler liniowy 55mm, jednorazowego uŜytku z ruchomą głowicą, kąt zgięcia szczęk instrumentu
Opis
8
Nr sprawy 24/2015
Strona 12 z 16
5
Zestaw składający się z 3 jednorazowych staplerów:
1. Stapler okręŜny, zagięty z łamaną główką, rozmiar 31mm, wysokość zszywki 4,8mm;
2. Stapler liniowy zamykający na głucho o długości 45mm i wysokości zszywki 4,8mm, cała
powierzchnia zszywki bilateralnie spłaszczona;
3. Stapler do wykonania szwu kapciuchowego o długości 65 mm, z niewchłanialnym
monofilamentowym szwem nylonowym 2-0.
FIRMA : ............................................
ZAMÓWIENIA ADRES MAILOWY : ..................
TERMIN DOSTAWY : ............................................
5
7
100
5
5
5
5
5
Zestaw składający się z 3 jednorazowych staplerów:
1. Stapler okręŜny, zagięty z łamaną główką, rozmiar 28mm, wysokość zszywki 4,8mm;
2. Stapler liniowy zamykający na głucho o długości 45mm i wysokości zszywki 4,8mm, cała
powierzchnia zszywki bilateralnie spłaszczona;
3. Stapler do wykonania szwu kapciuchowego o długości 65 mm, z niewchłanialnym
monofilamentowym szwem nylonowym 2-0.
6 kaŜdym strzale, średnica drutu zszywki: 0,5 mm, zamknięcie: 7mm×4mm.
Stapler jednorazowego uŜytku do skóry z 35 szerokimi zszywkami zakładanymi po jednym przy
5 szwem nylonowym 2-0
Stapler do wykonania szwu kapciuchowego o długości 65 mm, z niewchłanialnym monofilamentowym
31mm, wysokość zszywki przed zamknięciem 4,8mm, po zamknięciu 2,0mm – do grubej tkanki
4 spłaszczona, zakładający dwa okręŜne rzędy tytanowych zszywek. Długość trzonu 22cm, średnica
Stapler okręŜny jednorazowego uŜytku, z łamanym kowadłem, cała powierzchnia zszywki bilateralnie
28mm, wysokość zszywki przed zamknięciem 4,8mm, po zamknięciu 2,0mm – do grubej tkanki
3 spłaszczona, zakładający dwa okręŜne rzędy tytanowych zszywek. Długość trzonu 22cm, średnica
Stapler okręŜny jednorazowego uŜytku, z łamanym kowadłem, cała powierzchnia zszywki bilateralnie
25mm, wysokość zszywki przed zamknięciem 4,8mm, po zamknięciu 2,0mm – do grubej tkanki
2 spłaszczona, zakładający dwa okręŜne rzędy tytanowych zszywek. Długość trzonu 22cm, średnica
Stapler okręŜny jednorazowego uŜytku, z łamanym kowadłem, cała powierzchnia zszywki bilateralnie
zamknięciu 2mm
1 120stopni, kąt obrotu 320 stopni, wysokość zszywki przed zamknięciem 4,8mm - wysokość po
Lp.
ilość
sztuk
RAZEM
cena
za
sztukę
Pakiet XII - Stapler roticulator, staplery okręŜne, urządzenie do szwu kapciuchowego
wartość
netto
Nr katalogu
i nazwa
własna
producenta
...........................................
(pieczątka i podpis wykonawcy)
VAT
wartość
brutto
Załącznik nr 2 – formularz ofertowy
15
10
15
Ładunek jednorazowy do staplera liniowego dla długości zespolenia 55mm, podwójny
rząd tytanowych zszywek ułoŜonych naprzemianlegle, wysokość zszywek po
zamknięciu 1,5 mm, przed zamknięciem 4mmx3,5mm
Ładunek jednorazowy do staplera liniowego dla długości zespolenia 55mm, podwójny
rząd tytanowych zszywek ułoŜonych naprzemianlegle, wysokość zszywek po
zamknięciu 2,0 mm, przed zamknięciem 4mmx4,8mm
Ładunek jednorazowy do staplera liniowego wielorazowego uŜytku dla długości cięcia
i zespolenia 50mm, podwójny rząd stalowych zszywek ułoŜonych naprzemianlegle,
wysokość zszywek po zamknięciu 1,5 mm, przed zamknięciem 3mmx3,85mm
Ładunek jednorazowy do staplera liniowego wielorazowego uŜytku dla długości cięcia
i zespolenia 90mm, podwójny rząd stalowych zszywek ułoŜonych naprzemianlegle,
wysokość zszywek po zamknięciu 1,5 mm, przed zamknięciem 3mmx3,85mm
1
2
3
4
Nr sprawy 24/2015
Strona 13 z 16
60
Opis
Lp.
FIRMA : ............................................
ZAMÓWIENIA ADRES MAILOWY : ..................
TERMIN DOSTAWY : ............................................
ilość
sztuk
Pakiet XIII - Ładunki do staplerów liniowych
RAZEM
cena
za
sztukę
wartość
netto
Nr katalogu
i nazwa
własna
producenta
...........................................
(pieczątka i podpis wykonawcy)
VAT
wartość
brutto
Załącznik nr 2 – formularz ofertowy
Jednorazowy stapler zamykająco tnący z zakrzywioną główką (kształt półksięŜyca),
długość linii cięcia 40mm. Stapler umoŜliwia wystrzelenie ładunku podczas jednego
zabiegu, zawiera ładunek do tkanki standardowej, grubej. (Zamawiający
kaŜdorazowo określi rodzaj ładunku w staplerze przy składaniu zamówienia).
1
Nr sprawy 24/2015
Strona 14 z 16
10
Opis
Lp.
FIRMA : ............................................
ZAMÓWIENIA ADRES MAILOWY : ..................
TERMIN DOSTAWY : ............................................
ilość
sztuk
Pakiet XIV - Stapler z zakrzywioną głowicą wraz z ładunkiem
RAZEM
cena
za
sztukę
wartość
netto
Nr katalogu
i nazwa
własna
producenta
...........................................
(pieczątka i podpis wykonawcy)
VAT
wartość
brutto
Załącznik nr 2 – formularz ofertowy
6/0
8/0
10/0
1
2
3
24
Nici niewchłanialne, monofilamentowe,
1/2 koła, podwójna tnąca, dł. 5,5 mm, nitka 30cm
TERMIN DOSTAWY : ............................................
ZAMÓWIENIA ADRES MAILOWY : ..................
cena
za
sztukę
Strona 15 z 16
24
Nici wchłanialne
3/8 koła, podwójna szpatuła, dł. 6,5 mm, nitka 30 cm
FIRMA : ............................................
36
Opis
ilość
saszetek
Nici niewchłanialne
3/8 koła, tnąca, dł. 12 mm, nitka 45 cm
Nr sprawy 24/2015
Nr
Lp.
Pakiet XV - Szwy okulistyczne
RAZEM
ilość
cena za
opakowań opakowanie
wartość
netto
Nr katalogu
i nazwa
własna
producenta
...........................................
(pieczątka i podpis wykonawcy)
VAT
wartość
brutto
Załącznik nr 2 – formularz ofertowy
Nr
TERMIN DOSTAWY : ............................................
ZAMÓWIENIA ADRES MAILOWY : ..................
cena
za
sztukę
Strona 16 z 16
Specjalny zestaw szwów chirurgicznych zapobiegajacy
rozejściu się ran pooperacyjnych z dwoma igłami, 3/8
koła, 100 mm, nitka 90 cm
FIRMA : ............................................
8
Opis
Nr sprawy 24/2015
1
Lp.
ilość
saszetek
Pakiet XVI - Szwy specjalne
RAZEM
ilość
cena za
opakowań opakowanie
wartość
netto
Nr katalogu
i nazwa
własna
producenta
...........................................
(pieczątka i podpis wykonawcy)
VAT
wartość
brutto
Załącznik nr 2 – formularz ofertowy