WNIOSEK O WYDANIE MIELECKIEJ KARTY SENIORA

SSZ……….…….2015
Mielec, dnia ………………...
WNIOSEK O WYDANIE MIELECKIEJ KARTY SENIORA-AKTYWNY SENIOR 60+
WNOSZĘ O WYDANIE: (proszę zaznaczyć właściwe)
΂ KARTY SENIORA
΂ DUPLIKATU KARTY SENIORA
I. DANE WNIOSKODAWCY
IMIĘ I NAZWISKO WNIOSKODAWCY…………………………………………………….
ADRES ZAMIESZKANIA……………………………………………………………………..
DATA URODZENIA…………………………………………………………………………...
PESEL……………………SERIA I NR DOWODU OSOBISTEGO………………………….
NR TELEFONU/ADRES E-MAIL……………………………………………………………..
II. AKCEPTACJA ZASAD I POTWIERDZENIE ODBIORU
1. Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz zobowiązuję się niezwłocznie
poinformować Wydział Spraw Społecznych i Zdrowia o wszelkich zmianach danych
zawartych w niniejszym wniosku.
2. Oświadczam, iż zapoznałem/am się z Regulaminu Programu "Mielecka Karta SenioraAktywny Senior 60+" i akceptuję zawarte w nim warunki.
3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Gminę Miejską Mielec
na potrzeby realizacji programu "Mielecka Karta Seniora-Aktywny Senior 60 +", zgodnie
z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tj. Dz.
U. Z 2014 r., poz.1182 z póź. zm.).
4. Zostałam/em poinformawany/a, że Karta Seniora ma charakter osobisty i nie może być
użyczana bądź udostępniana nieupoważnionym osobom.
5. Do odbioru Karty Seniora upoważniam pełnomocnika……………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko, adres, pesel)
………………………….
(data)
……………………………….
(czytelny podpis)
6. Kwituję odbiór Karty Seniora o numerze……………………………………………….........
Dane na Karcie Seniora są zgodne z podanymi na wniosku.
………………………….
……………………………….
(data)
(czytelny podpis)
Pouczenie: Osoba składająca wniosek oraz osoba odbierająca kartę obowiązana jest przedstawić do
wglądu dokument tożsamości.