burmistrz miasta wągrowca wniosek o wydanie wągrowieckiej karty

Załącznik nr 1
do Zarządzenia Nr 66/2016
Burmistrza Miasta Wągrowca
z dnia 4 kwietnia 2016 r.
WNIOSKODAWCA:
_______________________________
imię i nazwisko
_______________________________
data urodzenia
_______________________________
adres zamieszkania
_______________________________
telefon kontaktowy
BURMISTRZ
MIASTA WĄGROWCA
WNIOSEK O WYDANIE WĄGROWIECKIEJ KARTY SENIORA
Wnoszę o wydanie:
Wągrowieckiej Karty Seniora;
duplikatu Wągrowieckiej Karty Seniora.
Jednocześnie oświadczam, że:
1) mieszkam w Wągrowcu pod adresem wskazanym we wniosku; 2) dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą oraz zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o
wszelkich zmianach danych zawartych we wniosku; 3) zostałem/am poinformowany/na, że Karta ma charakter osobisty i nie może być użyczana, bądź
udostępniana innym osobom; 4) znane mi są postanowienia regulaminu Programu Senior 60+ i zobowiązuję się do ich przestrzegania. Wągrowiec,
( czytelny podpis wnioskodawcy)
Oświadczam, że:





Wyrażam/nie wyrażam* zgody na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby realizacji Programu
Senior 60+, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz.
2135 ze zm.);
wiem, że podanie danych jest dobrowolne oraz mam prawo kontroli przetwarzania swoich danych osobowych,
prawo dostępu do tych danych i ich poprawiania;
rozumiem, że niewyrażenie zgody uniemożliwi mi wzięcie udziału w Programie;
wiem, że administratorem moich danych osobowych jest Burmistrz Miasta Wągrowca, ul. Kościuszki 15a, 62100 Wągrowiec;
wyrażam zgodę na potwierdzanie przez Burmistrza Miasta Wągrowca na żądanie partnerów Programu zgodności
danych umieszczonych na Wągrowieckiej Karcie Seniora, tj, imienia, nazwiska i numeru karty.
*odpowiednie skreślić
Wągrowiec,
( czytelny podpis wnioskodawcy)