5 - trPoiv

ZARiZADZENIENr 14l201F
W6ita Gniny Kdrz:rn
z dnir 12m|js 2ul5 rolu
wroru wniorku o przyasnie stypendiumi zasilkl szkolnego.
w sprawieustNl,enis
Na podstowie$ 10 zalqpaika nr 1 cto uchwalyNr )00(/1822005 Rady Gminy
Kqtrzynz dnia30marca2005roku zar4dzarn,conast€puje:
$1
i zasilkusz,kolnego.
Ustalasipwz6rwnioskuo pr:zjrzoanie
stypendium
$2
.t' tyci€z dniempodjQcia
T.uzqdzsnie
wchodzi
w)O
J\ T
5-^.-'JtrPoiv
su'mntr&toclt
DO
WOflA
ZalaaikN.l
Do*zqdztu tr r4ru5
GMINY IQTRZYN
WNIOSf,K O PRZYZNAI\'IE
SZKOLNEGOSTYPENDII'M SOCJALNDGOZAStr,KUSZKOLNEGO
1. Wtrioskodswca
lmiqi nazwisko
........
A&es........................
telefon kontakto\ryy...
2. DNneucznia [biegajqcego siQo stypendilm szkolne:
trmig
i nazwisko
uc2nia................................
Datai miejsce
urod2enia
............................
rod2icow
...........................
lmionai nazwisko
Miejscezamieszkaniaucznia:
Nr.
.........................................,
miejscowo36...
wojew6dztwo......
3.Nazwaszkoly........
Klasa,/rok
nauki........
4. Dane uzaradniaj4ce przymsnie Swirdcz€nir pomocy materiah€i
a) Oswiadczam,2e moja rodzina sktadasiQz nizej wynienionych os6b, L16repozostaj4we
wsp6lnymgospodantwiedomowlm:
Lp.
Imigi nazwisko
czlookarodziny
Data
Miejsce
Stopieir
urodzenia pracy/naukipohewieristwa
Zrbd.o
dochodu*
WysokoSC
dochodunetto
vt zl
Razemdoch6d tretto
Sredni miesiQcznydoch6d netto na I o3obt w mojej rodzinie rvytrosi
ubiegaj4cysie o styp€ndium
szkolncotrzymuje/nie otrzymuje*inne
b) Uczefuwychowanek
pnez
publicznych
przyznar\e
......................
w
ze 6rodk6w
st)?endium
w y s o k o $. .c. i. . . . . . . . . . . .n. a
. .o.k. .e. .s . . . . . . . . . . . . .
. - niepotrzebne
skreslit
c) Uzasadnienieprzlztania pomocy
5. Wyrazamzgodc na przetwarzaniedarych osoboitych zawartychwe wniosku, dla cel6w
z:oiryznychz przlaaniem pomocy socjalnej, zgodniez ostawq z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ockonie danychosobolrych@2. U. z 1997r. nr 133,poz. 883 z po2n.an.).
Zal4czonedo wnioskudokumenty:
| ) .. .. ...... .. ... .... ... ... ....
2) ............................
3) .............................
4) ............................
5) .............................
6) .............................
(podpislmioskodawc,
(rniejscowo3C,
<lata)
6. Opitrir dyr€ktore szkoly/ osrodkr i potwierdzenie statuiu ucznis/ wychowankr
(data pieczetkai podpisdyrektoa)
NIE WYPELNIAC!
socjalnego
Proponujgprzymaniestypendium
ucmiowi.............
......21miesigcznie,
wwysokosci
.....200...,
....200....
do
zamiesiqce
od
zl.
rn-cyw lqcanej
kwocie........................
tj. ...............
Akceptuje:
OBJASNIENIA
iDoch6d rodziny ustala siq na zasadachokre3lonychw art. 8 ust. 3-13 ustawy z dnia 12
marca2004 r. o pomocyspolecznej(Dz. U. n 64, pz. 593zpbL.. zn.)
,1. Za doeh&t nw?, 3ia sbt mi6if.ay.h przychod6* z Di€siq@poFz€dzaj4ccgodozede hiNku lub
w F4padla uftty dehodn z niBi4@, w l16rtD Mia.* mial zlotony, b@ *4led! e b,td i '6([0 ich uzyil,nir. j€reli udaw nic
sbnowi i!i%j. pdniE%.a
ol
l) Di6ilce
ob.i€@ie pod.tkim dehodrwytrr od os6bf4,@ych;
2) slddrtkitu Db.zpi.mie z&osottle olc€ilo@ w pu ephaoho powvehn h ubdpie*niu w Norcrlo*]m Imrlusa Zlro*ia
o@ urEzpie€di! Tdes
ok€slm. w o@trycn Fz?irach;
3) ksok alitM,r6w Bwiad.zmycnm rc
imych cob
piai(ar€go awi.dcelia sjdb€go (W *€rloSci istaden w
4 Do dehodu ui.ld.go e oytl ust 3 nie qlim siejedDM*€go
5. W slosulu do u6b prDwo&qctoi poaohjeq dzbbLosc gcFdd2{l
l) o!.da&Nona loda&id rLcb.do$}n od 66b fuycaych @ asd.cn okeilsych w przQisch o piaila d@ndoayn od
osdb6a@yoh - a dtrh6d rzyjn'{e sia pz}rl&l z i.j &islslrDcci p.mid@iy
o to6dy !4ts,@it fMychod\ obciqz.Diepodartim
dlehrr
' sklldt'm m ubezpdzmE z&orM
otelntdr
w p@pisch o pol|A@lulm uh.zpideiu p N&.ddlfn !'[dtM
Zdrowia ruiqz,E z Fow&aid
19idziahleici (@ odli@ryui
od dochodnrkla<klni @ ub.zpiddia sp<tMF ni@licd)mi
do koszt6wDzystoio puyclod6w' ol\a€stdlmi e o&gbnych Fzepisch,
!) .62!ic{ przyohod6wi losd6w i.h u4st d! GldL si! a bisiqo pArz€dzjqoy mjdiac doasia uiGku w op6rciuo wielkodci
w &klar"cjach po&tkowych a ok$y od F€41ku rc|! .lo kon@hi$iqcd p.,prz€{LajaegoniBiqo zlozclio uiGku o@ od
rylotu
p@qlku .ola do kon@Di6i{pa p.p.zaEajqego tm nigiaq *}skoa4 ni6iea€go olciqz@ir pod"&id, suidlmi m ubezpi@ie
zdrcw{tF (@ 3H!.&ei u ubezpi@di. 3pol@d pzyjmuje sie z mBiqca poprzedzjqeso nidiac zt zerid mioeh!
b) jdeli pod.bik *plM ali.zli a podlt & d.cho<loFyw fmie uFos@mej, ! &rrejez.li nie zloryl d.klecji, jcgo d.oh6d ustalasie.
&ielqc LToQ d@noduz {hirlahodcl gospodar@j a I'oFze&i iok kdlcndlzopy pra li@be mi6ie.t w k6rych Fd,tnik nrcwadzil
dziarrhosa, &jezeli lie Fowrdzil <lziabloot4i, <lo.h6d6tda sit
w oparciuo oiwiodcaie i.j osby;
2) opodrlkNma E z&d!.h oicesl@ych w [email protected] o ay@l|wntr
podttu rLchodoxF od dek6rych p.qcrlod6e
6iagdtch pru osoLr fzyoae - a doh6d ?zyjmujc siQaderlarowa'A po&t *! tr1miaru dHa&k tu ubdpiwai!
spolsru, a j.eeli z
t'tui! F$adai!
I.j dzirhlno&i nie irrnieje obowi4z€&nb@pi@i!
podd,Ry s}@o
3pol€@€q l(,yjduj. sie rvoe @jrr*j
sUr&t o $€aie&6ia
spol*d.
6. W rtttlcji edy podltoik IqdJ, F4chody z &illalmdci goslodoMj z idrmi przychod.hi lub rulica .ia q*6lni. z tut dkida
pre podlt€k mle'ty. o kt5rD mm w ur. 5 ?k l, FzMie sie ?adatck *yiiedy v 14kiejpe?orcji, w jakiej pmstsj€ d@h6d
p.datrib z poarolai@j dzirlaho66i gsFde@j
*lnibjw
z d.Ur@ji podltko}1lh do shy **rt8&i.I *t*rzqoh
w trich
7. Wyskoi4 &chodu z pimhi@j
&ialalbi.i gcp.d,ftzej w F.yF&u FlM&Ein
<bidLlei.i oFiL&d@j
D zsadach
ol@ilonycl w fr&pkrch o po<htkud@hoddrlD od G6b nzycnyon ud,la sie fl po{L5irwi€z6wiadczais qdoneeo pre naelnike
wb&ieEgo wladu st rtowgo z oh6y, o ka{roh mw w ut 5 pkt 1, awiajqego inf@ja
o vrys&odci:
2)
3)
4)
t)
6)
?)
k€zt6w u4skdia Frychodu;
r62mcyp@ildzy Fzychodd a kdzlrni j€go uFtdi!:
do.hod6w z imJlh oiz dziabrmsa g6podd@ 2i6dd - w F4"6dk!ch, o Lt6ry.,hnowa w !st. 6;
odlic&4lh dt &.tbdu skhdek e ubapi@ai! spotM€r
nil.?aych ali@k e po<Lt€Ldociodosa lub naLacgo podrila;
odliczlryoh od podatku3Ha&k @ ubezpie&ni. zdNolre diqz5nyo! z Fom{Laim
lomhi@E
&ialallosci
8. lttsokoit dochoduz p@,6bic4i dzirbbo{ci gospodddqi w pr4?adL! F{Mdab
&i,labodci s z*droh da.dl@}Eh w
prz€pisch o zy@ftwaayn podrt|a do.nodo*]d od bj.kl,tF! Fztchod6w Niqganyc! F& osoby5zy@. uirfa sis D polstlwi.
agwiadazdir $f&trego p@ m@bik! whicin€go uzedu e\rbowego [email protected]€eoinf@oie o fomie op.dattowia oE m
podst wi. do*od! opksj!
rld&d.k w Zakra&i. UbeQi@d Spol€@ycl!
9 Prttlb.l.
lk, r. t I h. ptul.%doi.go
uy.kuj. rie dc[6t nLriFdJ
r wyroLoad lr4 rL
10. Da.hody z p@rslai@j &illlln d.i gorpo&@j i z br F&li@iw$h
@ z innyoh '6dcl sl@je 3ia
1I W !(4?adisr uFtdi.
w ciqgu 12 ni.siecy pop@rhsj{cych nierqc dozaia Miosku lub w okssie poli€mir lvildcenio z pom@t
pia.iolrornie tvot:
,pol@j
do.hdu j.dnMvEso
Fathcaj4eso
l) iq,lsim dsb.dow€so Goty lanohie s6!oddjq@j, epr4.dk!
moby $motnie 8spodldjqej,
2) k!}adi@ ddlodow.go mdzily, w !@tpadlu o$by s rodzinie
- hto& tego doohodurdlicz 3ie w r6Mych cz9lcinc! F l2 kolejnych mi*iecy, poo4Di{o od miesiqca,
w ki6rth &.h6d dtri wypbdy.
12. W pElpadlu !z$tl!i!
* oiqgu 12niaiecy FFadajqoych ni6iqc "lo2e; Miost! lub w olrsiG pobi@is Swi&lcnio z poney
spotmj dochodufllehego a drny ol'$, !w619lego dehodu Mlioa sie
w rdmrh ozdcioch D !.lei@ Fi6q* rr& ok* odpowirdljEcy oh.sNi, a rdry u4Bk'm d.ch6d.
13. w lt:rTqdkd EFkiwania dehodtr w walDie obcE. *'J,5oko&teSodrho<h Btdla sia wedug ffiriego kusu Ndodow.go Bturku
Polrlieso z llni! trrd$i! ddrzji admiDistroyjEj w spawie swird€aia z pdr6y 3pol@€j."
N.lrdrdi 2 q,tliD renol.znn pobEnegostypddim 3zlolftgo lodlega {ciqgnig.iu w trybie p.z€pisdwo po€kpowanu eSz.heyjn)m w