Datum: Polska - Valdinararelationer.se

Verksamhet:_______________________________ Datum:_______________
Polska
Kwestionariusz na temat przemocy wobec osób
powyżej 18 lat (FOV)
VKV – Västra Götalandsregionens
Wypełnia
kompetenscentrum
om våld i nära relationer

Kobieta 
Mężczyzna 
5. Czy
będąc osobą dorosłą naraziłeś/-aś inną osobę
Reviderat:
2015-02-16
dorosłą na traktowanie jak w Bilaga 3
Själv har utsatt ngn
pytaniach 2 – 4?
 Tak
 Nie
Inne
Ja
Nej
RÅD VID KONSULTATION MED
6. Czy mieszkasz lub mieszkałeś/-aś kiedyś z
SOCIALTJÄNSTEN ANGÅENDE
BARN/UNGDOM
SOMBor med barn
dzieckiem,
które nie ukończyło 18 lat?
W pytaniach 2 – 4 oraz 7 – 8 możliwe jest zaznaczenie
Tak
MISSTÄNKSFARA
ILLA
Ja
więcej niż jednej odpowiedzi.
Wiek:  18-30  31-50  51 –
 Nie (przejdź do pytania nr 9)
Bevittnat/
1. Czy w okresie dorastania byłeś/-aś
upplevt våld
świadkiem lub doświadczyłeś/-aś przemocy
under
skierowanej przeciwko osobie bliskiej lub
uppväxten
ATT
TÄNKA
PÅ:
innej ważnej dla Ciebie osoby dorosłej?
Ja
 Tak
 Avidentifiera barnet/ungdomen ochNej
familjen
 Nie
 Beskriv dina iakttagelser och din oro
Nej
Kwestionariusz na temat przemocy wobec dzieci
(FOVB)
om
avser
att rådgöra
med lub
socialtjänsten
7. du
Czyendast
dziecko,
z którym
mieszkasz
kiedyś
mieszkałeś /-aś było bite, kopane, popychane, zmuszane
do brania udziału lub patrzenia na czynności seksualne,
2. Czy osoba dorosła kiedykolwiek cię biła, kopała,
lub w inny podobny sposób krzywdzone przez osobę
popychała lub
w
inny
podobny
sposób
krzywdziła?
dorosłą, z którą mieszka lub kiedyś
VAD KAN JAG SÄGA?
Barn utsatt
mieszkało?
våld en konsultation:
 Tak, przedFöljande
ukończeniem
przeze mnie
18 lat
fysiskt el. sexuellt
information
kan du
berättaFysiskt
om vid
Ja, före 18
 Tak, po ukończeniu przeze mnie 18 lat
Ja
 Tak, w ciągu ostatniego roku
Ja,
efter

Vilken
verksamhet
du
arbetar
i
samt
din18roll som
anställd
Ja, 1-3 år
 Tak, w ciągu ostatniego roku
 Tak,
w okresie od 1 roku do 3 lat temu
Ja, senaste året
Ja, mer än 3 år
 Nie
 Tak, dawniej niż 3 lata temu
 Berätta om barnets/ungdomens ålder,
Nejkön och i vilket sammanhang du mötte densamma
Nej
 Vilken/vilka
situationer har föranlett din oro?  Nie
Jeśli doświadczyłeś/-aś
tego rodzaju
przemocy lub
ktoiakttagelser
był jej sprawcą?
Jeśli
dziecko/dzieci
było/y wmisstankar
powyższy sposób
przez
 krzywdy,
Beskriv de
du gjort (t.ex. behov som
misstänks
försummas,
om våld
och
kogoś
krzywdzone,
kim
była
ta
osoba?
 Osoba, z którąövergrepp,
mam obecnie
utrzymuję stosunki
självdestruktivt
beteende mm)
 Osoba, z którą kiedyś utrzymywałem/-am stosunki
 Matka  Ojciec
 Vad visade barnet/ungdomen för beteende, känslor?
 Ktoś inny: ____________
 Ktoś inny:___________  Vad har barnet/ungdomen själv sagt?
3. Czy osobadorosła
kiedykolwiek
poniżała cię,
Vad visade
föräldrarna/anhöriga/andra
runt barnet/ungdomen
beteende.
Känslor?
8. Czy dziecko, zför
którym
mieszkasz
lub kiedyś
kontrolowała,
prześladowała,
groziła
ci
lub
krzywdziła
mieszkałeś
/-aś
było
upokarzane,
poniżane,
 Om du har pratat med förälder/vårdnadshavare eller annan anhörig, hur ser de på det som
w jakiś inny podobny sposób?
prześladowane, czy grożono mu lub w jakiś inny
hänt/uppmärksammats?
Psykiskt våld
 Tak, przed ukończeniem przeze mnie 18 lat
 Tak, po ukończeniu przeze mnie 18 lat
 Tak, w ciągu
ostatniego
roku
EFTER
KONSULTATION:
 Nie
sposób było krzywdzone w okresie dorastania przez
osobę dorosłą, z którą mieszka lub kiedyś
Barn utsatt
mieszkało?
psykiskt
Ja
 Tak, w ciągu ostatniego roku
Ja, 1-3 år
omedelbart
göra
en
skriftlig
anmälan
enligt
 Tak, w okresie od 1 roku do 3 lat temu
Ja, mer än 3 år
 Tak, dawniej niż 3 lata temu
Nej
 Nie
Ja, före 18
Ja, efter 18
Ja, senaste året
Nej
 Om din oro/misstanke kvarstår ska du
Jeśli doświadczyłeś/-aś rodzaju przemocy lub
Socialtjänstlagen 14 kap 1§.
krzywdy, kto był jej sprawcą?
 Dokumentera
dina iakttagelser
 Osoba, z którą
obecnie utrzymuję
stosunki och de åtgärder som vidtagits.
dziecko/dzieci
byłyeventuella
w powyższy
sposób przez kogoś
 Vidkiedyś
behovutrzymywałem/-am
kan du informera stosunki
andra berörda inomJeśli
verksamheten
samt
samarbetspartners
 Osoba, z którą
krzywdzone,
kim
była
ta
osoba?
 Ktoś inny:om
____________
att anmälan är gjord. Utgångspunkten för detta ställningstagande är att du bedömer
 Matka
 Ojciec
informationsöverföringen som nödvändig för fortsatta
insatser
och stöd till barnets/ungdomen
4. Czy zmuszano cię do brania udziału lub oglądania
 Ktoś inny:___________ czynności seksualnych wbrew twojej woli?
Sexuellt våld
 Tak, przed ukończeniem przeze mnie 18 lat
Ja, före 18
9. Czy odpowiadałeś/-aś już na powyższe pytania w
Ja, efter 18
 Tak, po ukończeniu przeze mnie 18 lat
okresie po 1 marca 2014 roku?
Ja, senaste året
 Tak, w ciągu ostatniego roku
 Tak – ile razy? _______
Nej
 Nie
 Nie
 Nie pamiętam
Jeśli ktoś cię do tego zmuszał, kim była ta osoba?
 Osoba, z którą obecnie utrzymuję stosunki
 Osoba, z którą kiedyś utrzymywałem/-am stosunki
 Ktoś inny: ____________
___________________________________________________________________________________________________________________
VKV Besöks- och postadress Telefon
Fax
Web-plats
E-mail
Västra Götalandsregionens
Kungsgatan 12, vån 6
031-346 06 58 031-711 18 04 www.valdinararelationer.se/vkv [email protected]
kompetenscentrum om
411 19 Göteborg
våld i nära relationer