WNIOSEK o spełnianie przez dziecko obowiązku szkolnego lub

WNIOSEK
o spełnianie przez dziecko obowiązku szkolnego lub obowiązku nauki poza szkołą
Zgłoszenie* do klasy …………………………….
na rok szkolny ……..……………
Imię i nazwisko kandydata
Drugie imię kandydata
Data i miejsce urodzenia
–
–
PESEL
Adres zameldowania
Adres zamieszkania
Telefon kontaktowy, e-mail
Obecnie kandydat kształci się w
Obwodowa szkoła kandydata
Imię i nazwisko matki
(opiekunki prawnej)
Telefon kontaktowy, e-mail
Imię i nazwisko ojca
(opiekuna prawnego)
Telefon kontaktowy, e-mail
Dane o rodzeństwie (płeć, wiek)
Skąd dowiedzieliśmy się o szkole
* Wypełnienie wszystkich pól jest nieobowiązkowe. Dane podaję dobrowolnie. Przyjmuję do
wiadomości, iż mam prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawiania.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Stowarzyszenie Dobra
Edukacja, ul. Górczewska 13, 01-189 Warszawa, dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu
rekrutacji uczniów do Akademii Dobrej Edukacji, prowadzonej przez Stowarzyszenie, zgodnie
z Ustawą z dnia 29 sierpnia1997 r. o ochronie danych osobowych.
Wypełniający niniejszy wniosek proszony jest o:
1) poinformowanie dyrektora Akademii Dobrej Edukacji o ograniczeniu lub pozbawieniu
praw rodzicielskich jednego z rodziców,
2) załączenie wszystkich dotyczących dziecka opinii i orzeczeń z poradni psychologicznopedagogicznych, jeśli takowe były wydawane.
Deklaracja
Deklarujemy** zainteresowanie ofertą Akademii:
 Konsultacje bezpośrednie i działania dodatkowe (pełna oferta) organizowane w Punkcie
Konsultacyjnym Akademii Dobrej Edukacji w ………………………….
 Konsultacje internetowe (oferta na odległość)
**Możliwe jest wybranie korzystania przez ucznia z konsultacji bezpośrednich i działań
dodatkowych każdego tygodnia, dostępnych zgodnie z ustalonym harmonogramem, lub
ograniczenie się do korzystania z konsultacji internetowych, oferowanych zgodnie z ustalonym
indywidualnie harmonogramem.
Dodatkowo oferowane dla wszystkich zapisanych uczniów:
1) Na początku września (lub w innym uzgodnionym terminie) zajęcia adaptacyjne i wstępna
diagnoza oraz plan pracy na pierwszy trymestr.
2) Co trymestr obowiązkowy kontakt ucznia i rodziców z Akademią – nauczyciele
przedstawiają rodzicom opisową informację dotyczącą poziomu wiedzy ucznia oraz
wspólnie z uczniem i jego rodzicami planują pracę na kolejny trymestr.
3) Każdego tygodnia, drogą elektroniczną i bezpośrednio, odpowiadanie przez nauczycieli
na pytania uczniów i rodziców.
Oświadczenie
Deklarujemy, że zapewniamy dziecku warunki umożliwiające realizację podstawy programowej
obowiązującej na danym etapie kształcenia.
Zobowiązanie
Zobowiązujemy się w terminach ustalonych w harmonogramie pracy Akademii Dobrej Edukacji
do spotkań z mentorem ucznia w celu uzgadniania szczegółowego planu pracy naszego
dziecka.
Zobowiązanie
Zobowiązujemy się do przystępowania w każdym roku szkolnym przez dziecko do rocznych
egzaminów klasyfikacyjnych.
Załączniki:
 opinia z poradni psychologiczno-pedagogicznej
 orzeczenie z poradni psychologiczno-pedagogicznej
 inne ……………………………………………………………
................................................
podpisy rodziców
(opiekunów prawnych)