282 TJrzp~Gmfny (/ tf

Dziennik Ustaw Nr 34-
Poz. 282
— 2219 —
282
ROZPORZApZENIE PREZESA RADY MINISTROW
zdnia 26 lutego 2003 r.
w sprawie okreslenia wzorow formularzy oswiadczeri majgtkowych radnego gminy, wdjta, zastepcy wojta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarzqdzajgcej i cztonka organu zarz^dzaj^cego gminna osobzj prawn^ oraz osoby wydajqcej decyzje administracyjne w imieniu wojta
osoby zarz^dzaja^cej i cztonka organu zarz^dzajqcego gminnQ osobq prawng oraz osoby wydajgcej
decyzje administracyjne w imieniu wojta
Na podstawie art. 24h ust-13 ustawy z dnla 8 marca 1990 r. o samorzqdzie gminnym (Dz. U. z 2001 r.
Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr62,
poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214,
poz. 1806) zarz^dza sie, co nastepuje:
— stanowiqce zatgczniki nr 1 i 2 do rozporzadzenia.
§ 1. Okresla sie wzory formularzy oswiadczeri majqtkowych:
§ 2. Rozporzqdzenie wchodzi w zycie z dniem ogtoszenia.
1) radnego gminy,
2} wojta, zastepcy wojta, sekretarza gminy, skarbnika
gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy,
Prezes Rady Ministrow: L Miller
TJrzp~Gmfny
Zatqczniki do rozporzqdrenia Prezesa Rady Ministrow
7 dnia 26 tutego 2003 r. (poz. 282)
Zatgcznik nr 1
dnia
Nr
WZOR
OSWIADCZENIE MAJATKOWE
radnego gminy
Podpis
Uwaga:
1. Osoba skfadaj^ca oswiadczenie obowi^zana jest do zgodnego z prawd^, starannego i zupetnego wypetnienia kazdej z rubryk.
2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajduj^ w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac ,.nie dotyj:
3. Qsoba sktadajijca oswiadczenie obowiqzana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych sktadnikow majqtkowych, dochodow i zobowia_zah do maj^tku odrebnego i majqtku objetego matzeriskq wspolnosciq majgtkowg.
4. Oswiadczenie o stanie maj^tkowym dotyczy maj^tku w kraju i za granica,
5. Oswiadczenie o stanie majatkowym obejmuje rowniez wierzytelnosci pieniezne.
6. W czesci A oswiadczenia zawarte s^ informacje jawne, w czesci B zas informacje niejawne dotyczqce adresu zamieszkania sktadaj^cego oswiadczenie oraz miejsca pofozenia nieruchomosci.
CZ^SC A
Ja, nizej podpisany(a),
(irniona i nazwisko oraz nazwisko rodowef
urodzony(a)
*
-/
A7>@€rj
^
frf?//
(/ tf
//V-
*
ft
u^
'
(miejsce zatrudnienia, stanowisko tub funkcja)
po zapoznaniu sie z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzqdzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142,
poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr2H, poz. 1806),
zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodza.ce w sktad matzenskiej wspolnosci majatkowej
lub stanowiqce moj majgtek odrebny:
Dziennik Ustaw Nr 34
— 2220 —
Poz. 28.
Zasoby pieniezne:
— srodki pieniezne zgromadzone w walucie polskiej:
— srodki pieni^zne zgromadzone w walucie obcej:
papiery wartosciowe:
% ? J & . . . . .
V v
.
f
na kwotg:
II.
1. Dom o powierzchni:
....£&.
- 7 7~
''
&$/!&(#.{&{.&&&.
tytut prawny:
m2, o wartosci:
2. Mieszkanie o powierzchni: ./'.-..<....i^Jyr.s^/. m2, o wartosci:
tytut prawny:
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa:
o wartosci:
^^/K^m.^.^?.
£&£#£.
powierzchnia:
3.Q&...G&&,..?J£.
rodzaj zabudowy:
^MffiM™.'.
tytut prawny:
^jteZti.faf.'ffffJc'.
&O^£>£)XM:&£
t,..,.f!&.M3.?"&....t.,..&..4&£&,
~f
Z tego tytutu osia_gngtem(efam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci:
;.
&
4. Inne nieruchomosci:
powierzchnia:
V
x
o wartosci:
tytut prawny:
III.
1. Posiadam udziaty w spotkach handlowych z udziatem gminnych osob prawnych lub przedsi^biorcow, wktorych uczestnicza, takie osoby — nalezy podac liczbe ' emitenta udziatow:
udziaiy te stanowiq pakiet wiekszy niz 10% udziatow w spofce:
Z tego tytutu osiajgnqtemfetam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci:
2. Posiadam udziaty w innych spotkach handlowych — natezy podac liczb? i emitenta udziatow:
Z tego tytutu osiqgnqtem{etarn) w roku ubiegtym dochod w wysokosci:.
DziennikUstawNr34 _
— 2221 —_
Poz. 282
IV,
1. Posiadam akcje w spotkach handlowych z udziatem gminnych osob prawnych lub przedsiebiorcow, w ktorych uczestnicza. takie osoby — nalezy podac liczbe/ i emitenta akcji:
akcje te stanowiq pakiet wiekszy niz 10% akcji w spotce:
Z tego tytutu osia_gn§tem(etam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci:
2. Posiadam akcje w innych spotkach handlowych —nalezy podac iiczbe i emitenta akcji:
Z tego tytutu osiqgnqtem(§tam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci:
V.
Nabytem(am) (nabyt moj matzonek, z wytqczeniem mienia przynaleznego do jego majatku odr^bnego) od Skarbu Pahstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorza_du terytorialnego, ich zwiqzkow lub od komunalnej osoby prawnej nastepujqce mienie, ktore podlegato zbyciu w drodze przetargu — natezy podac opis mienia i dat§ nabycia, od kogo:
VI.
1. Prowadzedziatalnoscgospodarczzj (nalezy podac forme prawna. i przedmiotdziatainosci):
— osobiscie
— wspolnie z innymi osobami
Z tego tytutu osia_gna_tem(etam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci:
2. Zarzadzam dziatalnoscia, gospodarczg tub jestem przedstawicielem petnomocnikiem takiej dziatalnosci (nalezy podac forme prawng i przedmiot dziatalnosci):
— osobiscie
— wspolnie z innymi osobami
Z tego tytutu osia_gna_tem(etam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci:
VII.
W spotkach handlowych fnazwa, siedziba spotki):
— jestem cztonkiem zarza_du (od kiedy}:
(/ ty
Dztennik Ustaw Nr 34
— 2222 —
Poz. 282
— jestem czfonkiem rady nadzorczej (od kiedy):
— jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):
Z tego tytutu osiqgna.tem<etam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci:
VIII.
Inne dochody osia_gane z tytutu zatrudnienia tub innej dziatalnosci zarobkowej lub zajec, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytutu:
•p
3e^
•h'^.^/Z
?&£?.. ?./T.
.^.
Sktadniki mienia ruchomego o wartosci powyzej 10 000 ztotych {w przypadku pojazdow mechanicznych nalezy
podac marke, model i rok produkcji):
X.
Zobowi^zania pieniezne o wartosci powyzej 10 000 ztotych, w tym zacia_gniete kredyty i pozyczki oraz warunki,
na jakich zostaty udzielone (wobec kogo, w zwia_zku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci):
Dziennik Ustaw Nr 34
— 2223 —
Poz. 282
CZ^SC B
Adres zamieszkania osoby sktadaja_cej oswiadczenie:
Miejsce potozenia nierunhnmncni \A/wrr.;onin«..~u
1
;
,
;£
<
^ (acjres):
i,
2
3
4
Powyzsze oswiadczenie sktadarn swiadomy(a), iz na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wotnosci.
(podpis)