klasyczny formularz - Odkrytki. Kochanym ciotkom

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO KONKURSU
ODKRYTKI. KOCHANYM CIOTKOM FABRYCZNA ŚLE
Organizator
Kolektyw artystyczny „Odkrytki. Kochanym ciotkom”
Partner projektu
Europejska Stolica Kultury Wrocław 2016
Termin naboru zdjęć
1 październik - 20 listopad 2016
Ogłoszenie wyników
25 listopad 2016
Termin wernisażu
12 grudzień 2016
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROSIMY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, A POLA WYBORU
ZAZNACZYĆ „X”. Przystąpienie uczestnika do Konkursu (nadesłanie Zdjęcia) jest równoznaczne z
akceptacją treści niniejszego Regulaminu.
I
Dane osobowe
Imię/Imiona
Nazwisko
Data urodzenia
II
Adres zamieszkania
Ulica
Nr domu / nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
III
Dane kontaktowe
Adres e-mail
Telefon
IV
Opis miejsca wykonania zdjęcia / powód, dla którego wybrane zostało właśnie to miejsce
na Fabrycznej
…………………………………………
miejsce, data
…………………………………………
podpis uczestnika konkursu
…………………………………………
podpis rodzica bądź opiekuna prawnego w przypadku,
gdy uczestnik jest osobą niepełnoletnią
1. Oświadczam, że zdjęcie oraz opis zdjęcia, zgłoszone przeze mnie do konkursu ODKRYTKI. KOCHANYM CIOTKOM FABRYCZNA
ŚLE są mojego autorstwa i nie naruszają praw osób trzecich.
2. Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z treścią regulaminu konkursu ODKRYTKI. KOCHANYM CIOTKOM FABRYCZNA ŚLE
i akceptuję jego treść.
3. Z chwilą zgłoszenia pracy konkursowej do konkursu ODKRYTKI. KOCHANYM CIOTKOM FABRYCZNA ŚLE udzielam
organizatorowi konkursu niewyłącznej, nieodpłatnej, niepodlegającej wypowiedzeniu, podlegającej zbyciu, nieograniczonej w
czasie ani terytorialnie licencji na korzystanie z przesłanego zgłoszenia, w tym zdjęcia oraz jego opisu, w celu realizacji i
promocji Europejskiej Stolicy Kultury Wrocław 2016, której częścią jest Program Współorganizacji Projektów pod roboczą
nazwą „mikroGRANTY ESK 2016” oraz organizatora konkursu, w zakresie następujących pól eksploatacji: utrwalanie i
zwielokrotnianie w dowolnej liczbie wszelkimi znanymi obecnie technikami; rozpowszechnianie, w tym wprowadzanie do
obrotu, najem, użyczenie i nieodpłatne przekazywanie; wystawienie, wyświetlanie i publiczne udostępnianie w taki sposób,
aby każdy mógł mieć do niego dostęp w miejscu i w czasie przez siebie wybranym; udostępnianie poprzez sieć komputerową
lub inną sieć przekazu elektronicznego; publiczne odtwarzanie i nadawanie za pomocą wizji przewodowej albo
bezprzewodowej przez stację naziemną lub za pośrednictwem satelity; wykonywanie praw zależnych. Licencja może zostać
przeniesiona przez organizatora konkursu na osobę trzecią.
4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych umieszczonych w zgłoszeniu do konkursu ODKRYTKI. KOCHANYM
CIOTKOM FABRYCZNA ŚLE w celu realizacji konkursu oraz postanowień Regulaminu Konkursu ODKRYTKI. KOCHANYM CIOTKOM
FABRYCZNA ŚLE, w szczególności do oznaczenia mojej pracy konkursowej moim imieniem i nazwiskiem, a także promocji
projektu organizatora konkursu pod nazwą „Odkrytki. Kochanym ciotkom” realizowanego we współpracy z Biurem
Festiwalowym Impart 2016 w ramach Programu Współorganizacji Projektów.