Załączniki - POWIATOWY URZĄD PRACY W ŚWIDNIKU

Załącznik nr 1
do Regulaminu przyznawania bonu na zasiedlenie,
zwrotu kosztów przejazdu lub zakwaterowania
Świdnik, dn………..………..
………………………….………………………...…..
( imię i nazwisko)
………………………………..………………..…….
(adres zamieszkania)
……………………………………………..
(numer telefonu)
POWIATOWY URZĄD PRACY
W ŚWIDNIKU
WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW PRZEJAZDU Z MIEJSCA ZAMIESZKANIA I POWROTU
DO MIEJSCA ZATRUDNIENIA LUB INNEJ PRACY ZAROBKOWEJ LUB ODBYWANIA
U PRACODAWCY STAŻU
Na podstawie art. 45 ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach
rynku pracy (Dz. U z 2013 poz. 674 z późn. zm.) wnioskuję o dokonanie przez okres ………………….….
dni/miesięcy* zwrotu z Funduszu Pracy poniesionych przeze mnie kosztów przejazdu
z miejsca zamieszkania i powrotu do miejsca zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej / odbywania stażu *.
Na podstawie skierowania z tutejszego Urzędu z dnia ……...……….…. podjąłem(ęłam) z dniem
………..……………………………………………. zatrudnienie / inną pracę zarobkową / staż * w
……..………………...……………………………………………………………………………………….................
...........……………………………………………………………………………………………………………………
(Nazwa pracodawcy, adres)
i dojeżdżałem(ałm) do miejsca zatrudnienia / innej pracy zarobkowej / odbywania stażu *.
Oświadczam, że koszt przejazdu najtańszym środkiem komunikacji publicznej wynosi
……………… zł dziennie/miesięcznie*
Oświadczam, że w okresie od …………..….……. do ………………..…… poniosłem(łam) koszt
przejazdu najtańszym środkiem komunikacji publicznej w wysokości
…………………. zł.
Powyższą kwotę: proszę przekazać na rachunek bankowy/odbiorę osobiście*
Nazwa banku i nr konta bankowego: ……………………………………………………………….…
------
Jako udokumentowanie poniesionych przeze mnie kosztów przedkładam w załączeniu:
1. ……………………………………………………..
2. ……………………………………………………..
3. ……………………………………………………..
4.
.……………………………………………………
………………………………………
(podpis)
* niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 2
do Regulaminu przyznawania bonu na zasiedlenie,
zwrotu kosztów przejazdu lub zakwaterowania
Świdnik, dn………..………..
………………………….………………………...…..
( imię i nazwisko)
………………………………..………………..…….
(adres zamieszkania)
……………………………………………..
(numer telefonu)
POWIATOWY URZĄD PRACY
W ŚWIDNIKU
WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW PRZEJAZDU Z TYTUŁU UDZIAŁU W SZKOLENIU
Na podstawie art. 41 pkt. 4b Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy (Dz. U z 2013 poz. 674 z późn. zm.) zwracam się z prośbą
o dokonanie przez okres ………………….…. dni/miesięcy* zwrotu z Funduszu Pracy poniesionych przeze
mnie kosztów przejazdu do miejsca szkolenia i powrotu do miejsca zamieszkania.
Nadmieniam, że na podstawie skierowania z tutejszego Urzędu z dnia ……...……….……………….
podjąłem(podjęłam)
z
dniem
…………..………..……
szkolenie
………………...……………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
(nazwa instytucji szkoleniowej oraz siedziba)
w miejscowości ……………….……………………………………........
Oświadczam, że koszt przejazdu najtańszym środkiem komunikacji publicznej wynosi
……………… zł dziennie/miesięcznie*
Oświadczam również, że w okresie od …………..….……. do ………………..…… poniosłem koszt
przejazdu najtańszym środkiem komunikacji publicznej w wysokości
…………………. zł.
Powyższą kwotę: proszę przekazać na rachunek bankowy/odbiorę osobiście*
Nazwa banku i nr konta bankowego: ……………………………………………………………….…
------
Jako udokumentowanie poniesionych przeze mnie kosztów przedkładam w załączeniu:
1.
……………………………………………………..
2.
……………………………………………………..
3.
……………………………………………………..
4. .……………………………………………………
………………………………………
(podpis)
* niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 3
do Regulaminu przyznawania bonu na zasiedlenie,
zwrotu kosztów przejazdu lub zakwaterowania
Świdnik, dn………..………..
………………………….………………………...…..
( imię i nazwisko)
………………………………..………………..…….
(adres zamieszkania)
……………………………………………..
(numer telefonu)
POWIATOWY URZĄD PRACY
W ŚWIDNIKU
WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW PRZEJAZDU Z MIEJSCA ZAMIESZKANIA I POWROTU
DO MIEJSCA ODBYWANIA ZAJĘĆ Z ZAKRESU PORADNICTWA ZAWODOWEGO
Na podstawie art. 45 ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku
pracy (Dz. U z 2013 poz. 674 z późn. zm.) wnioskuję o dokonanie przez okres ………………….….
dni/miesięcy* zwrotu z Funduszu Pracy poniesionych przeze mnie kosztów przejazdu z miejsca
zamieszkania i powrotu do miejsca odbywania zajęć z zakresu poradnictwa zawodowego.
Na podstawie skierowania z tutejszego Urzędu z dnia ……...……….…. uczestniczyłem(am)
w dniach ………..…………….. w zajęciach z zakresu poradnictwa zawodowego, które odbywały się w
………………...…………………………………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………………………………………………….
(Adres)
i dojeżdżałem(am) do miejsca odbywania zajęć.
Oświadczam, że koszt przejazdu najtańszym środkiem komunikacji publicznej wynosi
……………… zł dziennie/miesięcznie*
Oświadczam, że w okresie od …………..….……. do ………………..…… poniosłem(łam) koszt
przejazdu najtańszym środkiem komunikacji publicznej w wysokości
…………………. zł.
Powyższą kwotę: proszę przekazać na rachunek bankowy/odbiorę osobiście*
Nazwa banku i nr konta bankowego: ……………………………………………………………….…
------
Jako udokumentowanie poniesionych przeze mnie kosztów przedkładam w załączeniu:
1. ……………………………………………………..
2. ……………………………………………………..
3. ……………………………………………………..
4. .……………………………………………………
………………………………………
(podpis)
* niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 4
do Regulaminu przyznawania bonu na zasiedlenie,
zwrotu kosztów przejazdu lub zakwaterowania
Świdnik, dn………..………..
………………………….………………………...…..
( imię i nazwisko)
………………………………..………………..…….
(adres zamieszkania)
……………………………………………..
(numer telefonu)
POWIATOWY URZĄD PRACY
W ŚWIDNIKU
WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW PRZEJAZDU DO PRACODAWCY
I POWROTU DO MIEJSCA ZAMIESZKANIA W ZWIĄZKU ZE SKIEROWANIEM DO
PRACODAWCY, KTÓRY ZGŁOSIŁ OFERTĘ PRACY DO PUP W ŚWIDNIKU
Na podstawie art. 45 ust. 3 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy (Dz. U z 2013 poz. 674 z późn. zm.) wnioskuję o dokonanie przez okres
………………….…. dni/miesięcy*zwrotu z Funduszu Pracy poniesionych przeze mnie kosztów przejazdu
do pracodawcy i powrotu do miejsca zamieszkania w związku ze skierowaniem mnie do pracodawcy, który
zgłosił ofertę do PUP w Świdniku.
Na podstawie skierowania z tutejszego Urzędu z dnia ……...……….…. zgłosiłem(łam) się do
pracodawcy
………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
(nazwa pracodawcy, adres)
w dniu ……………….……………………………………........
Oświadczam, że koszt przejazdu najtańszym środkiem komunikacji publicznej wynosi
……………… zł dziennie.
Oświadczam, że w okresie od …………..….……. do ………………..…… poniosłem(łam) koszt
przejazdu najtańszym środkiem komunikacji publicznej w wysokości
…………………. zł.
Powyższą kwotę: proszę przekazać na rachunek bankowy/odbiorę osobiście*
Nazwa banku i nr konta bankowego: ……………………………………………………………….…
------
Jako udokumentowanie poniesionych przeze mnie kosztów przedkładam w załączeniu:
1.
……………………………………………………..
2.
……………………………………………………..
3.
……………………………………………………..
4. .……………………………………………………
………………………………………
(podpis)
* niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 5
do Regulaminu przyznawania bonu na zasiedlenie,
zwrotu kosztów przejazdu lub zakwaterowania
Świdnik, dn………..………..
………………………….………………………...…..
( imię i nazwisko)
………………………………..………………..…….
(adres zamieszkania)
……………………………………………..
(numer telefonu)
POWIATOWY URZĄD PRACY
W ŚWIDNIKU
WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW PRZEJAZDU NA BADANIA LEKARSKIE LUB
PSYCHOLOGICZNE I POWROTU DO MIEJSCA ZAMIESZKANIA
Na podstawie art. 45 ust. 4 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy (Dz. U z 2013 poz. 674 z późn. zm.) wnioskuję o dokonanie zwrotu przez okres
………………….…. dni/miesięcy z Funduszu Pracy poniesionych przeze mnie kosztów przejazdu na
badania lekarskie / psychologiczne* i powrotu do miejsca zamieszkania..
Na podstawie skierowania z tutejszego Urzędu z dnia ……...……….…. zgłosiłem(łam) się na
badania lekarskie / badania psychologiczne* do ……………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………..
(nazwa, adres)
w dniu ……………….……………………………………........
Oświadczam, że koszt przejazdu najtańszym środkiem komunikacji publicznej wynosi
……………… zł dziennie.
Oświadczam, że w okresie od …………..….……. do ………………..…… poniosłem(łam) koszt
przejazdu najtańszym środkiem komunikacji publicznej w wysokości
…………………. zł.
Powyższą kwotę: proszę przekazać na rachunek bankowy/odbiorę osobiście*
Nazwa banku i nr konta bankowego: ……………………………………………………………….…
------
Jako udokumentowanie poniesionych przeze mnie kosztów przedkładam w załączeniu:
1. ……………………………………………………..
2. ……………………………………………………..
3. ……………………………………………………..
4. .……………………………………………………
………………………………………
(podpis)
* niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 6
do Regulaminu przyznawania bonu na zasiedlenie,
zwrotu kosztów przejazdu lub zakwaterowania
Świdnik, dn………..………..
………………………….………………………...…..
( imię i nazwisko)
………………………………..………………..…….
(adres zamieszkania)
……………………………………………..
(numer telefonu)
POWIATOWY URZĄD PRACY
W ŚWIDNIKU
WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW ZAWATEROWANIA
W ZWIĄZKU Z PODJĘCIEM ZATRUDNIENIA, INNEJ PRACY ZAROBKOWEJ, STAŻU
Na podstawie art. 45 ust. 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach
rynku pracy (Dz. U z 2013 poz. 674 z późn. zm.) wnioskuję o dokonanie przez okres ………………….….
dni/miesięcy*zwrotu z Funduszu Pracy poniesionych przeze mnie kosztów zakwaterowania w związku z
podjęciem zatrudnienia / innej pracy zarobkowej / stażu*.
Na podstawie skierowania z tutejszego Urzędu z dnia ……...……….…. podjąłem(ęłam) z dniem
………..……………….. zatrudnienie / inną pracę zarobkową / staż* poza miejscem zamieszkania
w miejscowości, do której czas dojazdu i powrotu do miejsca stałego zamieszkania środkami transportu
zbiorowego wynosi łącznie ponad 3 godziny dziennie, tj. w ……………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………..
(Nazwa pracodawcy, organizatora stażu, adres)
i zakwaterowałem(am) się w hotelu / wynajętym mieszkaniu w miejscowości lub w pobliżu miejscowości,
w której jestem zatrudniony(a) / wykonuję inną pracę zarobkową / odbywam staż*, tj.
w ………………………………………………………………………………………………........................
(Adres zakwaterowania)
Oświadczam, że koszt zakwaterowania wynosi …………………. zł dziennie/miesięcznie*.
Oświadczam, że w okresie od …………..….……. do ………………..…… poniosłem(łam) koszt
zakwaterowania w wysokości
…………………. zł.
Powyższą kwotę: proszę przekazać na rachunek bankowy/odbiorę osobiście*
Nazwa banku i nr konta bankowego: ……………………………………………………………….…
------
Jako udokumentowanie poniesionych przeze mnie kosztów przedkładam w załączeniu:
1. ……………………………………………………..
2. ……………………………………………………..
3. ……………………………………………………..
4. .……………………………………………………
………………………………………
(podpis)
* niepotrzebne skreślić
Załącznik Nr 7
do Regulaminu przyznawania bonu na zasiedlenie,
zwrotu kosztów przejazdu lub zakwaterowania
Wniosek o przyznanie osobie bezrobotnej do 30 roku życia
dla której ustalono profil pomocy I lub II zgodnie z art. 33 ust. 2c pkt 1 i 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji
zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2013r., poz. 674 z późń.zm.)
bonu na zasiedlenie
w związku z podjęciem poza miejscem dotychczasowego zamieszkania
zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej
.....................................................................................................................................................................................
Imię i nazwisko Wnioskodawcy, numer PESEL, w przypadku cudzoziemca numer dokumentu stwierdzającego
tożsamość
.....................................................................................................................................................................................
Adres zamieszkania, nr telefonu
I. UZASADNIENIE CELOWOŚCI PRZYZNANIA BONU NA ZASIEDLENIE:
1. Proszę wskazać celowość / zasadność przyznania bonu na zasiedlenie:
……………………………………………………………….………………………………………………………
……………………………………………………………….………………………………………………………
……………………………………………………………….………………………………………………………
2. Czy posiada Pan(i) możliwość podjęcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej poza miejscem
dotychczasowego zamieszkania ? TAK – NIE*
Jeżeli tak, to proszę wskazać nazwę pracodawcy:
……………………………………………………………….………………………………………………………
……………………………………………………………….………………………………………………………
3. Czy zamierza Pan(i) podjąć działalność gospodarczą poza miejscem dotychczasowego zamieszkania?
TAK – NIE*
Jeżeli tak, to proszę wskazać siedzibę działalności gospodarczej i miejsce jej prowadzenia:
……………………………………………………………….………………………………………………………
……………………………………………………………….………………………………………………………
4. Proszę określić przewidywaną wysokość miesięcznego wynagrodzenia lub przychodu brutto (wraz z
podleganiem ubezpieczeniom społecznym) z tytułu podjęcia zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub
działalności gospodarczej:
……………………………………………………………….………………………………………………………
5. Proszę określić odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której zamieszka
Pan(i) w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej:
……………………………………………………………….………………………………………………………
6. Proszę określić czasu dojazdu do tej miejscowości i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania
środkami transportu zbiorowego:
……………………………………………………………….………………………………………………………
7. Proszę określić przewidywany termin pozostawania w zatrudnieniu, wykonywania innej pracy zarobkowej
lub prowadzenia działalności gospodarczej:
……………………………………………………………….………………………………………………………
Oświadczam, iż zapoznałem(łam) się z Regulaminem przyznawania bonu na zasiedlenie, zwrotu kosztów
przejazdu lub zakwaterowania stanowiącym Załącznik nr 1 do niniejszego Zarządzenia.
Świdnik, dn. ...................................
………………..............................................
podpis Wnioskodawcy
II. OPINIA DORADCY KLIENTA (w kontekście ustalonego profilu pomocy oraz indywidualnego
planu działania):
1. Ustalony profil pomocy: I / II / III*;
2. Forma pomocy zaplanowana w IPD:
TAK – NIE*
3. Uwagi dotyczące celowości przyznania bonu na zasiedlenie / uzasadnienie w przypadku I profilu pomocy:
……………………………………………………………….………………………………………………………
……………………………………………………………….………………………………………………………
Przyznanie bonu : celowe / niecelowe*
Opiniuję :
pozytywnie / negatywnie*
....................................................................
data i podpis doradcy klienta
III. ZASADNOŚĆ PRZYZANIA BONU NA ZASIEDLENIE POTWIERDZONA PRZEZ
SPECJALISTĘ DS. ROZWOJU ZAWODOWEGO:
……………………………………………………………….………………………………………………………
……………………………………………………………….………………………………………………………
……………………………………………………………….………………………………………………………
Przyznanie bonu : zasadne / niezasadne*
....................................................................
data i podpis specjalisty ds. rozwoju zawodowego
IV. DECYZJA PUP W ŚWIDNIKU DOTYCZĄCA SPOSOBU ROZPATRZENIA WNIOSKU:
Rozpatrzono:
pozytywnie / negatywnie / pozostawiono bez rozpoznania*
Zatwierdzam / nie zatwierdzam*
…………………………………
Podpis Kierownika Działu URP / CAZ
…………………………………
Podpis Dyrektora PUP w Świdniku
V. POTWIERDZENIE ODBIORU BONU NA ZASIEDLENIE:
W dniu …………………… Pan(i) potwierdza otrzymanie bonu na zasiedlenie o numerze ewidencyjnym
………………………….
…………………………………
Podpis specjalisty ds. rozwoju zawodowego
*niepotrzebne skreślić
…………………………………
Podpis klienta
Załącznik Nr 8
do Regulaminu przyznawania bonu na zasiedlenie,
zwrotu kosztów przejazdu lub zakwaterowania
Nr ewidencyjny: .……………
Świdnik, dn. ………………
BON NA ZASIEDLENIE
Na podstawie art. 66n ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013r. poz. 674 z późn. zm.), Starosta Powiatu Świdnickiego przyznał
Panu(i) ……………………………………….. numer PESEL (w przypadku cudzoziemca numer dokumentu
stwierdzającego tożsamość) ……………………. adres zamieszkania ……………………………… bon na
zasiedlenie, w związku z podjęciem przez poza miejscem dotychczasowego zamieszkania zatrudnienia,
innej
pracy
zarobkowej
lub
działalności
gospodarczej
w wysokości określonej w umowie nr ……………………. z dnia ……………………………….
Wysokość środków brutto przyznanych w ramach bonu na zasiedlenie*:
……………………………………………………………………………………………...… zł
(słownie: ……………………………………...………………………………………………..)
……………………………………….
Podpis Starosty
*Środki Funduszu Pracy przyznane w ramach bonu na zasiedlenie, w wysokości określonej w umowie, nie wyższej
jednak niż 200% przeciętnego wynagrodzenia za pracę, przeznacza się na pokrycie kosztów zamieszkania związanych
z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej (art. 66n ust. 2 wyżej cyt. ustawy z
dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013r. poz. 674 z późn. zm.)
POUCZENIE:
Podstawa prawna:
Na podstawie art.66n ust.3-5 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku
pracy (Dz. U. z 2013r. poz. 674 z późn. zm.)
Ust. 3. Bezrobotny, który otrzymał bon na zasiedlenie, jest obowiązany w terminie:
1) do 30 dni od dnia otrzymania bonu na zasiedlenie dostarczyć do PUP w Świdniku dokument
potwierdzający podjęcie zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej
i oświadczenie o spełnieniu warunku, o którym mowa w ust. 1 pkt 2, stanowiące Załącznik nr 9 do
Regulaminu przyznawania bonu na zasiedlenie, zwrotu kosztów przejazdu lub zakwaterowania;
2) do 7 dni, odpowiednio od dnia utraty zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub zaprzestania
wykonywania działalności gospodarczej i od dnia podjęcia nowego zatrudnienia, innej pracy
zarobkowej lub działalności gospodarczej, przedstawić PUP w Świdniku oświadczenie
o utracie zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub zaprzestaniu wykonywania działalności
gospodarczej i podjęciu nowego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności
gospodarczej oraz oświadczenie o spełnieniu warunku, o którym mowa w ust. 1 pkt 2; stanowiące
Załącznik nr 9 do Regulaminu przyznawania bonu na zasiedlenie, zwrotu kosztów przejazdu lub
zakwaterowania;
3) do 8 miesięcy od dnia otrzymania bonu na zasiedlenie udokumentować pozostawanie
w zatrudnieniu, wykonywanie innej pracy zarobkowej lub prowadzenie działalności gospodarczej
przez okres 6 miesięcy.
Ust. 4. Dokumenty i oświadczenia, o których mowa w ust. 3, mogą być przekazywane
w szczególności za pośrednictwem operatora pocztowego w rozumieniu przepisów o prawie pocztowym
lub w postaci elektronicznej na elektroniczną skrzynkę podawczą PUP w Świdniku.
Ust. 5. W przypadku niewywiązania się z obowiązku, o którym mowa w ust. 3:
1) pkt 1 i 2 – kwota bonu na zasiedlenie podlega zwrotowi w całości w terminie 30 dni od dnia
doręczenia wezwania Starosty;
2) pkt 3 – kwota bonu na zasiedlenie podlega zwrotowi proporcjonalnie do udokumentowanego
okresu pozostawania w zatrudnieniu, wykonywania innej pracy zarobkowej lub prowadzenia
działalności gospodarczej w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania Starosty.
Załącznik Nr 9
do Regulaminu przyznawania bonu na zasiedlenie,
zwrotu kosztów przejazdu lub zakwaterowania
Oświadczenie bezrobotnego dotyczące miejsca zamieszkania
Oświadczam, że odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości,
w której zamieszkam w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub
działalności gospodarczej wynosi / nie wynosi* co najmniej 80 km lub czas dojazdu do tej
miejscowości i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania środkami transportu
zbiorowego przekracza / nie przekracza łącznie co najmniej 3 godziny dziennie.
Świdnik, dn. ………………………….
……………………………………………
Podpis osoby otrzymującej bon na zasiedlenie
*właściwe podkreślić