AQUA S.A. ul. 1 Maja 23 43-300 Bielsko

..........................................................................
( imię i nazwisko / nazwa firmy )
................................, dn. ..........................
..........................................................................
..........................................................................
( adres zamieszkania / siedziba )
..........................................................................
( NIP )
..........................................................................
( nr telefonu kontaktowego )
AQUA S.A.
ul. 1 Maja 23
43-300 Bielsko-Biała
ZLECENIE
Zwracam się z prośbą o uzgodnienie :
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
lokalizacja................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Nr sekcji mapy zasadniczej :.................................................................................................................
..............................................................
( podpis Zleceniodawcy )
Zgodnie z wymogami ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r.( Dz.U. z 2002 roku, Nr 101, poz. 926 ze
zmianami ) AQUA S.A informuje, że :
a) Pani/ Pana dane osobowe są zbierane i przetwarzane wyłącznie w celu realizacji niniejszego zlecenia.
b) Administratorem danych osobowych jest „AQUA” S.A. z siedzibą w Bielsku-Białej przy ul. 1 Maja 23,
c) Przysługuje Pani/ Panu prawo do wglądu oraz poprawiania swoich danych osobowych
Płatne na podstawie :
Faktura VA
Załączniki:
2 egz. Planu zagospodarowania terenu w skali 1:500 lub 1:1000