Załącznik nr 1-potwierdzanie efektów uczenia się
Transkrypt
Załącznik nr 1-potwierdzanie efektów uczenia się
Załącznik nr 1 – wzór wniosku Nr wniosku ........................... Data wpływu ......................... Imię i nazwisko: ............................................................. Pesel: ............................................................................... Seria i nr dowodu osobistego: ......................................... Adres do korespondencji: ................................................ Tel. kontaktowy .............................................................. Adres e-mail ................................................................. WNIOSEK O POTWIERDZENIE EFEKTÓW UCZENIA SIĘ Dyrektor Instytutu .................................................. PWSZ im. rtm. W. Pileckiego w Oświęcimiu Wnioskuję o weryfikację efektów uczenia się nabytych w drodze edukacji nieformalnej i pozaformalnej oraz uznaniu ich w ramach przedmiotu/ów1: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... realizowanego/realizowanych na kierunku ............................................................, studiach ( nazwa kierunku) ............................................... o profilu ..................................................... ( pierwszego, drugiego stopnia, jednolite st. mgr) ( ogólnoakademickim, praktycznym) 1 Wymienić nazwy przedmiotów wraz z przypisaną do nich liczbą pkt ECTS Opis efektów uczenia się w odniesieniu do efektów kształcenia zdefiniowanych dla modułu/przedmiotu2. Nazwa przedmiotu ..................................................................... Efekt kształcenia zdefiniowany w sylabusie przedmiotu Efekt uczenia się nabyty w drodze edukacji pozaformalnej i nieformalnej Dowód potwierdzający osiągnięcie efektu uczenia się bądź odniesienie do doświadczenia zawodowego ze wskazaniem właściwego dokumentu. Załączniki dokumentujące uzyskanie efektów uczenia się: ( kserokopie potwierdzone za zgodność z oryginałem przez pracownika Sekretariatu Instytutu) 1. ..................................................... 2. ..................................................... 3. ..................................................... Potwierdzam, że wszystkie podane przeze mnie dane oraz załączone dowody potwierdzające uzyskanie efektów uczenia się są prawdziwe. …………………………................... Data i czytelny podpis wnioskodawcy “Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).” 2 Tabelę powielić odrębnie dla każdego z wnioskowanych modułów/przedmiotów