Profil dorosłych chorujących na astmę w Polsce

PRACA ORYGINALNA
Grzegorz M. Brożek 1, Marcin Nowak 2, Władysław Pierzchała 3, Jan E. Zejda 1
1
Katedra i Zakład Epidemiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Kierownik: prof. dr hab. n. med. J.E. Zejda
2
Klinika Psychiatrii Oddziału Fizjoterapii II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik: prof. dr hab. n. med. B. Łoza
3
Katedra i Klinika Pneumonologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Kierownik: prof. dr hab. n. med. W. Pierzchała
Profil dorosłych chorujących na astmę w Polsce
— wyniki badania PulmoScreen
Profile of adults suffering from asthma in Poland
— results of PulmoScreen study
Badanie zrealizowano dzięki grantowi naukowemu firmy ADAMED.
Abstract
Introduction: Adult patients with diagnosis of asthma remain largely under the care of primary care physicians (general
practitioners). Thus, they play an important role in diagnosing and treating this population. The aim of the study was to
characterize of adults with asthma remaining under the care of Polish general practitioners (GP) as well as to evaluate the
use of diagnostic tools and treatment in light of GINA recommendations.
Material and methods: This questionnaire study included a representative sample of 1852 general practitioners (GPs) who
were asked to complete questionnaires on the diagnosis and treatment of their patients with asthma.
Results: Altogether 1250 GPs provided information about 10 981patients. Controlled asthma had 21.2% patients, 46.9%
partly controlled, and 31.9% uncontrolled asthma. Allergy skin prick tests were performed in 64.8%, bronchial reversibility
tests in 58.1% and bronchial provocation tests in 9.8% of patients. Spirometry results were obtained for 41.9% of patients.
In the last year 16.6% of patients underwent emergency intervention due to asthma exacerbation and 18.1% required
hospitalization.
Conclusions: In Polish asthma patients the frequency of allergological and pulmonological visits as well as the frequency of
spirometric assessment are poorly associated with asthma control level. The diagnostic tests recommended by international
and national guidelines for the management of asthma are performed too seldom. Hospitalizations and emergency interventions related to asthma exacerbations are found in a large portion of patients and depend on their gender and asthma control
level. Asthma has a negative impact on everyday activity in more than half of patients. Proper assessment of the level of
causes asthma control according to GINA guidelines poses problems to Polish general practitioners.
Key words: asthma, adults, diagnostic, quality, asthma control, primary care
Pneumonol. Alergol. Pol. 2012; 80, 5: 402–411
Streszczenie
Wstęp: W Polsce powszechną praktyką jest opieka nad dorosłym chorym na astmę przez lekarzy podstawowej opieki
zdrowotnej (POZ).
Celem badania było poznanie charakterystyki populacji chorych na astmę w Polsce będących pod opieką lekarzy POZ oraz
ocena stosowanych procedur w świetle międzynarodowych wytycznych GINA.
Materiał i metody: Badanie miało charakter badania kwestionariuszowego i obejmowało grupę 1852 lekarzy POZ z całego
kraju. Lekarze udzielali informacji na temat 10 kolejnych pacjentów z rozpoznaniem astmy będących pod ich opieką.
Adres do korespondencji: dr n. med. Grzegorz Brożek, Katedra i Zakład Epidemiologii SUM, ul. Medyków 18, 40–752 Katowice, tel.: (32) 252 37 34,
e-mail: [email protected]
Praca wpłynęła do Redakcji: 19.08.2011 r.
Copyright © 2012 Via Medica
ISSN 0867–7077
402
www.pneumonologia.viamedica.pl
Grzegorz M. Brożek i wsp., Profil dorosłych chorujących na astmę w Polsce
Wyniki: Grupa 1250 lekarzy udzieliła informacji na temat 10 981 chorych na astmę. Średni wiek badanej grupy wynosił 47,4
± 15,7 roku, 54,3% grupy stanowiły kobiety. W trakcie wizyty wstępnej 21,2% chorych miało astmę kontrolowaną, 46,9%
— częściowo kontrolowaną, a 31,9% niekontrolowaną. Testy skórne alergiczne wykonano kiedykolwiek u 64,8% badanych,
próbę rozkurczową oskrzeli — u 58,1%, a próbę prowokacyjną oskrzeli — u 9,8% chorujących na astmę. Aktualnym
wynikiem badania spirometrycznego dysponowano u 41,9% chorych. W ciągu ostatniego roku z powodu zaostrzenia astmy
16,6% chorych wymagało interwencji pogotowia, a 18,1% hospitalizacji.
Wnioski: Stopień kontroli astmy miał niewielkie znaczenie dla częstości wizyt pacjentów u alergologa lub pneumonologa,
oraz częstości wykonywanej spirometrii. Badania zalecane przez międzynarodowe i krajowe wytyczne w zakresie diagnostyki i monitorowania astmy są wykonywane rzadko u polskich pacjentów. Hospitalizacje i interwencje pogotowia z powodu
zaostrzeń astmy dotyczą znaczącej części populacji chorych i zależą od stopnia kontroli choroby oraz płci. U ponad połowy
chorych astma wpływa negatywnie na ich aktywność życiową. Prawidłowa ocena stopnia kontroli astmy zgodnie z zaleceniami GINA sprawia lekarzom POZ praktyczne trudności.
Słowa kluczowe: astma, dorośli, diagnostyka, jakość, kontrola astmy, podstawowa opieka medyczna
Pneumonol. Alergol. Pol. 2012; 80, 5: 402–411
Wstęp
Astma jest częstą, przewlekłą chorobą cywilizacyjną, która znacząco wpływa nie tylko na jakość życia, ale też na jego długość i ryzyko zgonu. Jest to problem ogólnoświatowy — szacuje
się, że tą chorobą jest dotkniętych do 300 mln
osób [1].
W Polsce na astmę choruje około 8% dzieci
i 5–7% dorosłych. Wyniki międzynarodowych i krajowych badań populacyjnych wskazują na narastanie częstości choroby w populacji dzieci [2–5].
Według raportu Światowej Inicjatywy Zwalczania Astmy (GINA, Global Initiative for Asthma)
właściwa opieka medyczna prowadzi do skutecznej kontroli choroby, czyli utrzymania prawidłowej sprawności wentylacyjnej płuc, bez objawów
nocnych i dziennych (£ 2/tyg.), jak i potrzeby leczenia doraźnego (£ 2/tyg.) oraz braku ograniczeń
aktywności życiowej z powodu astmy. Jak podkreślają autorzy raportu, finansowanie prawidłowego
leczenia pacjenta są duże, jednak koszt niestosowania właściwej terapii — jeszcze większy [1].
W praktyce optymalny poziom kontroli choroby ma
kluczowe znaczenie nie tylko dla zdrowia pacjenta, ale wywołuje konsekwencje społeczne i ekonomiczne [1, 6–8].
W Polsce opieka sprawowana nad chorym na
astmę przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), z pomocą diagnostycznych ośrodków referencyjnych w centrach specjalistycznych, jest
zgodna z promowaną oficjalną polityką zdrowotną,
założeniami systemu opieki zdrowotnej i znajduje
odzwierciedlenie zarówno w dokumentach Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, World Health
Organization), jak i Narodowego Programu Wczesnej Diagnostyki i Leczenia Astmy (POLASTMA),
wreszcie — jest powszechną praktyką i codziennością polskiego chorego [9, 10].
Ze względu na znaczną rolę lekarzy POZ
w realizacji świadczeń zdrowotnych, w przypadku astmy podjęto badanie, którego celem było poznanie charakterystyki populacji chorych na astmę w Polsce będących pod opieką lekarzy POZ
oraz ocena stosowanych procedur w świetle międzynarodowych wytycznych GINA.
Materiał i metody
Z bazy ponad 8000 lekarzy POZ, będącej
w posiadaniu firmy ADAMED, do badania zaproszono 1852 losowo wybranych lekarzy POZ reprezentujących wszystkie województwa. Do każdego
z nich wystosowano listowne zaproszenie do
udziału w badaniu, a wypełnioną dokumentację
przesyłano drogą pocztową lub za pośrednictwem
przedstawicieli firmy. Zgodnie z przyjętym protokołem badawczym lekarze mieli udzielić informacji na temat kolejnych 10 pacjentów leczonych
z powodu rozpoznanej i potwierdzonej wcześniej
astmy, a następnie kontynuować obserwację tych
osób przez kolejne dwie wizyty. Lekarze uczestniczący w badaniu wypełniali dla każdego pacjenta
kwestionariusz pozwalający na opis dotychczasowej historii choroby oraz stanu pacjenta w trakcie
kolejnych wizyt. Szczegółowe pytania dotyczyły:
postępowania diagnostycznego, opieki specjalistycznej, stosowanego leczenia, działań niepożądanych leków, stopnia kontroli choroby, aktualnych wartości badań sprawności wentylacyjnej
płuc, obecności objawów ze strony układu oddechowego i wyników podstawowego badania przedmiotowego. Rozpoznanie astmy było oparte na
ustalonej wcześniej diagnozie, która nie była weryfikowana w trakcie badania. Przypisanie stopnia
aktualnej kontroli choroby, zgodnej z wytycznymi
GINA (retrospektywna ocena 4 tygodni przed wizytą), było oparte na ocenie lekarzy oraz równole-
www.pneumonologia.viamedica.pl
403
Pneumonologia i Alergologia Polska 2012, tom 80, nr 5, strony 402–411
Tabela 1. Podstawowa charakterystyka badanych
Table 1. Descriptive characteristics of the study population
Płeć/Gender (%)
Wiek (lata)/Age (years)
Razem/Total
n =10 981
Kobiety/Women
n = 5964
Mężczyźni/Men
n = 5017
p*
-
54,3%
45,7%
47,4 (SD ± 15,7)
47,3 (SD ± 15,2)
47,6 (SD ± 16,2)
0,3
35,6 (SD ± 14,1)
35,8 (SD ± 14,5)
35,3 (SD ± 13,8)
0,1
10,6 (OS ± 9,6)
10,3 (OS ± 9,4)
10,9 (OS ± 9,5)
0,1
Wiek rozpoznania (rok życia)
Age at diagnosis (year of life)
Czas trwania choroby (lata)
Duration of asthma (years)
SD (standard deviation) — odchylenie standardowe; *test U Manna-Whitneya/U Mann-Whitney test
gle, wtórnie przez autorów badania, na podstawie
stanu pacjenta opisanego w kwestionariuszu. Dokument zawierał bezpośrednie pytania odnoszące
się do kryteriów kontroli astmy według GINA [1].
Prezentowana w artykule klasyfikacja kontroli astmy oparta jest na wynikach analizy wtórnej przeprowadzonej przez autorów artykułu.
Spirometria była traktowana jako aktualna
wówczas, gdy była wykonana w ciągu ostatnich
12 miesięcy (monitorowanie rocznego spadku FEV1)
i wynik był dostępny dla lekarza rodzinnego.
Dane z kwestionariuszy wprowadzono do
komputerowej bazy danych i kodowano w sposób
uniemożliwiający identyfikację chorego. Statystyczna analiza danych została przeprowadzona
przy użyciu procedur dostępnych w programie
Statistica 7.1. W zakresie statystyki opisowej przedstawiono rozkłady analizowanych zmiennych ilościowych (średnia arytmetyczna, odchylenie standardowe, mediana, modalna) i jakościowych (częstość wartości analizowanych zmiennych).
W przypadku zmiennych jakościowych obliczono
także 95% przedziały ufności (95% CI). Normalność rozkładów badano za pomocą testu ShapiroWilka. Dane dla zmiennych ilościowych prezentowane są w formacie średnia arytmetyczna ± odchylenie standardowe, a gdy rozkład zmiennej
odbiegał znacznie od rozkładu normalnego — jako
mediana i zakres. Różnice rozkładów zmiennych
ilościowych oceniano na podstawie wyników testu t-Studenta lub testów nieparametrycznych
(U Manna-Whitneya). W przypadku porównań
obejmujących więcej niż dwie grupy dla zmiennych
ilościowych stosowano analizę wariancji (ANOVA)
i jej odpowiedniki nieparametryczne. Różnice częstości rozkładu dla zmiennych jakościowych oceniano na podstawie wyniku testu chi2. Za kryterium znamienności statystycznej przyjęto p < 0,05. W analizie zgodności decyzji wykorzystano test Kappa.
404
Badanie zostało zaplanowane i przeprowadzone pod patronatem Polskiego Towarzystwa Chorób
Płuc oraz było finansowane z grantu naukowego
firmy Adamed. Badanie prowadzono od listopada
2009 roku do stycznia 2010 roku.
Niniejszy artykuł opisuje wyniki uzyskane
w trakcie pierwszej z wizyt, z wyłączeniem informacji na temat poprawności leczenia. Kwestie te
będą przedmiotem odrębnej publikacji.
Wyniki
Badanie miało charakter ankietowy. Grupa
1250 lekarzy pierwszego kontaktu (67,5% zaproszonych) odpowiedziała na kwestionariusz. Uzyskano informacje dotyczące 11 262 chorych na
astmę. Prezentowane wyniki pochodzą z analizy
danych uzyskanych u 10 981 chorych, gdyż 2,5%
przypadków usunięto z analizy z powodu niepełnej informacji. W tabeli 1 przedstawiono podstawową charakterystykę badanej grupy pacjentów.
Badani byli w wieku 18–80 lat (śr. 47,4 ± 15,7
roku), a 54,3% grupy stanowiły kobiety. Wiek mężczyzn i kobiet nie różnił się istotnie (p = 0,3). Rozpoznanie astmy stawiano między 5. a 63. rokiem
życia, średnio w wieku 35,6 ± 14,1 roku. Wiek
postawienia diagnozy był taki sam (p = 0,1) u kobiet i mężczyzn. Czas trwania choroby wynosił
średnio 10,6 ± 9,4 roku i nie różnił się ze względu
na płeć (p = 0,1).
W badaniu wstępnym 61,8% (95% CI: 60,9–
–62,7%) chorych zgłaszało występowanie napadów
duszności, świszczącego oddechu lub kaszlu
w ciągu dnia, a u 50,7% (95% CI: 49,8–51,6%) objawy te pojawiały się w ciągu nocy. Ratunkowe stosowanie krótkodziałających b2-mimetyków częściej niż 2 razy w tygodniu konieczne było u 32,0%
(95% CI: 31,1–32,9%) badanych. Kaszel lub duszność po wysiłku deklarowało 70,1% (95% CI: 69,3–
www.pneumonologia.viamedica.pl
Grzegorz M. Brożek i wsp., Profil dorosłych chorujących na astmę w Polsce
Rycina 1. Czas trwania choroby w grupach chorych o różnym stopniu kontroli astmy
Figure 1. Duration of asthma by asthma control level
–71,0%) pacjentów. W badaniu przedmiotowym
u 41,6% (95% CI: 40,7–42,6%) uczestniczących
w badaniu lekarz stwierdził przynajmniej jeden
spośród takich objawów, jak: świsty, gwizdy, furczenia, wydłużony wydech.
Na podstawie wyników szczegółowej analizy
udzielonych odpowiedzi stwierdzono, że w trakcie wizyty wstępnej w grupie 10 981 chorych
21,2% (95% CI: 20,2–21,7%) miało astmę kontrolowaną, 46,9% (95% CI: 45,9–47,8%) — częściowo kontrolowaną, a 31,9% (95% CI: 31,0–32,8%)
— niekontrolowaną. Grupy kobiet i mężczyzn nie
różniły się istotnie (p = 0,5) pod względem stopnia kontroli astmy. U osób z astmą częściowo kontrolowaną i niekontrolowaną czas trwania choroby był dłuższy (p = 0,0001) w porównaniu z pacjentami z astmą kontrolowaną (ryc. 1).
Analiza wykonanych badań dodatkowych wykazała, że — kiedykolwiek w trakcie trwania choroby — przeprowadzono: skórne testy alergiczne
u 64,8% chorych, próbę rozkurczową oskrzeli —
u 58,1%, a próbę prowokacyjną oskrzeli — u 9,8%
badanych. Grupy mężczyzn i kobiet nie różniły się
pod względem częstości wymienionych badań (odpowiednio: p = 0,7; p = 0,9; p = 0,9). Różnice znamienne statystyczne obserwowano między chorymi o różnym stopniu kontroli astmy. Testy skórne
alergiczne najczęściej (70,5%) były wykonywane
w grupie chorych z astmą kontrolowaną, podobnie jak
próba prowokacyjna oskrzeli u 11,2% chorych z tej
grupy. Najczęściej (61,6%) w trakcie trwania choroby próbę rozkurczową oskrzeli wykonano u chorych z astmą niekontrolowaną (tab. 2).
Leczenia szpitalnego z powodu astmy kiedykolwiek wymagało 45,8% (95% CI: 44,9–46,8%)
badanych, a w ciągu ostatniego roku 18,1% (95%
CI: 17,4–18,8%) pacjentów było hospitalizowanych
z tego powodu. Odsetek ten różnił się w sposób
istotny statystycznie u osób z poszczególnymi stopniami kontroli choroby (p = 0,00001) i narastał —
od 31,2% w grupie astmy kontrolowanej, przez
41,7% w astmie częściowo kontrolowanej, do
62,1% u chorych z astmą niekontrolowaną. Dodatkowo odsetek hospitalizowanych w ciągu ostatniego roku był wyższy (p = 0,009) w przypadku mężczyzn (19,1%) niż kobiet (17,2%). Szczegółowe
dane przedstawiono w tabeli 2 i na rycinie 2.
W ciągu ostatniego roku 16,6% (95% CI: 15,9–
17,3%) chorych wymagało przynajmniej jednej
interwencji pogotowia ratunkowego. Odsetek ten
zwiększał się wraz z pogorszeniem kontroli astmy: od 3,5% (95% CI: 2,8–4,3%) w astmie kontrolowanej, przez 12,3% (95% CI: 11,4–13,2%)
w astmie częściowo kontrolowanej, do 31,7% (95%
CI: 30,2–33,2%) w astmie niekontrolowanej (p =
0,001). W ciągu roku u 1658 chorych pogotowie
interweniowało 1–12-krotnie (średnio 1,9 ± 1,4
interwencji; mediana: 2,0). Najczęściej odbywała
się 1 interwencja rocznie — sytuacja taka dotyczyła 48,8% chorych. Grupy kobiet i mężczyzn nie
różniły się istotnie statystycznie (p = 0,5) pod
względem liczby interwencji pogotowia w ciągu
roku. Różnice istotne statystycznie (p = 0,0001)
dotyczyły jednak większej liczby interwencji pogotowia u pacjentów z gorszym stopniem kontroli astmy (tab. 3).
www.pneumonologia.viamedica.pl
405
Pneumonologia i Alergologia Polska 2012, tom 80, nr 5, strony 402–411
Tabela 2. Testy diagnostyczne i przebyte hospitalizacje kiedykolwiek w trakcie trwania choroby z podziałem na stopnie
kontroli astmy według GINA
Table 2. Diagnostic tests and hospitalization for asthma ever during the course of the disease by asthma control level
according to GINA
Kiedykolwiek w trakcie
trwania choroby
Ever completed during
the disease
Razem
Kontrola astmy wg GINA/Asthma control level according to GINA
p*
Total
N = 10 981
%
(95% CI: %)
Kontrolowana
Controlled
n = 2319
%
(95% CI: %)
Częściowo
kontrolowana
Partly controlled
n = 5146
%
(95% CI: %)
Niekontrolowana
Uncontrolled
n = 3502
%
(95% CI: %)
Skórne testy alergiczne
Skin trick tests
64,8%
(31,0–32,8)
70,5%
(68,6–72,4)
64,2%
(62,9–65,5)
62,3%
(60,7–62,3)
0,000001
Próba rozkurczowa oskrzeli
Bronchial reversibility tests
58,1%
(57,1–58,9)
57,3%
(55,3–59,3)
56,0%
(54,6–57,3)
61,6%
(60,0–63,2)
0,00001
Próba prowokacyjna oskrzeli
Bronchial provocation tests
9,8%
(9,2–10,4)
11,2%
(9,9–12,5)
8,7%
(7,9–9,5)
10,6
(9,5–11,6)
0,00003
Leczenie szpitalne z powodu astmy
Hospitalization because of asthma
45,8%
(44,9–46,8)
31,2%
(29,2–33,0)
41,7%
(40,3–43,0)
62,1%
(60,5–63,7)
0,00001
CI (confidence interval) — przedział ufności; p* — wynik testu Chi2/Chi-square test result
Rycina 2. Interwencje pogotowia i hospitalizacje z powodu astmy w ciągu ostatniego roku u pacjentów z różnym stopniem kontroli choroby
Figure 2. Emergency interventions and hospitalizations due to asthma during last year by asthma control level
Ponad połowa badanych (53,3%) miała wizyty kontrolne u pneumonologa lub alergologa
co pół roku, 25,5% badanych odwiedzała specjalistę raz w roku, 7,6% raz na 2 lata, a 13,5%
badanych — rzadziej niż raz na 2 lata. Najwyższe odsetki chorych deklarujących wizyty kontrolne rzadziej niż raz na 2 lata obserwowano w
grupach astmy częściowo kontrolowanej i niekontrolowanej (około 14% każdej z grup) (tab. 3).
Kobiety częściej niż mężczyźni odbywały wizyty kontrolne u pneumonologa lub alergologa, a
406
różnica była znamienna statystycznie (p =
0,0007) (tab. 4).
Badanie spirometryczne było wykonywane co
pół roku u 38,5% badanych, raz w roku — u 34,4%,
raz na 2 lata — u 11,0%, a rzadziej niż raz na
2 lata u 16% uczestniczących w badaniu. Badanie
to wykonywano częściej w grupie kobiet niż mężczyzn (p = 0,05). Różnice znamienne (p = 0,0001)
statystycznie w tym zakresie obserwowano w grupach chorych o różnym stopniu kontroli astmy
według GINA (tab. 4). W badanej grupie 15,9%
www.pneumonologia.viamedica.pl
Grzegorz M. Brożek i wsp., Profil dorosłych chorujących na astmę w Polsce
Tabela 3. Częstość wizyt kontrolnych u pneumonologa lub alergologa z podziałem na stopnie kontroli astmy według GINA
Table 3. Frequency of visits to the pneumonologist or allergologist by asthma control level according to GINA
Wizyta kontrolna
u pneumonologa lub alergologa
Pneumonologist
or allergologist visit
Razem
Kontrola astmy wg GINA/Asthma control level according to GINA
Total
N = 10 981
%
(95% CI: %)
Kontrolowana
Controlled
n = 2319
%
(95% CI: %)
Częściowo
kontrolowana
Partly controlled
n = 5146
%
(95% CI: %)
Niekontrolowana
Uncontrolled
n = 3502
%
(95% CI: %)
Co pół roku/Once every 6 months
53,3%
(52,4–54,2)
52,9%
(50,9–54,9)
52,8
(51,4–54,1)
54,4
(52,7–56,0)
Raz w roku/Once a year
25,5%
(24,7–26,3)
27,8
(25,9–29,6)
25,4
(24,2–26,5)
24,2
(22,8–25,6)
7,6%
(7,1–8,1)
8,1
(7,0–9,2)
7,8
(7,0–8,5)
7,0
(6,2–7,9)
13,5%
(10,5–11,7)
11,1%
(9,8–12,4)
14,0
(13,0–14,9)
14,4
(13,2–15,5)
Raz na 2 lata/Once every 2 years
Rzadziej niż raz na 2 lata
Less than every two years
p*
0,0007
CI (confidence interval) — przedział ufności; p* — wynik testu Chi2/Chi-square test result
Tabela 4. Częstość wykonywania badania spirometrycznego z podziałem na stopnie kontroli astmy według GINA
Table 4. Frequency of spirometry testing by asthma control level according to GINA
Badanie spirometryczne
Spirometry testing
Razem
Kontrola astmy wg GINA/Asthma control level according to GINA
Total
N = 10 981
%
(95% CI: %)
Kontrolowana
Controlled
n = 2319
%
(95% CI: %)
Częściowo
kontrolowana
Partly controlled
n = 5146
%
(95% CI: %)
Niekontrolowana
Uncontrolled
n = 3502
%
(95% CI: %)
Co pół roku/Once every 6 months
38,5%
(37,6–39,4)
36,3
(34,3–38,3)
37,7
(36,4–39,1)
41,1
(39,5–42,8)
Raz w roku/Once a year
34,4%
(33,5–35,3)
36,0
(34,0–38,0)
34,5
(33,2–35,8)
33,2
(31,6–34,8)
Raz na 2 lata/Once every 2 years
11,0%
(10,4–11,6)
12,6
(11,2–13,9)
11,3
(10,4–12,2)
9,7
(8,7–10,7)
Rzadziej niż raz na 2 lata
Less than every 2 years
16,0%
(15,3–16,7)
15,0
(13,6–16,5)
16,5
(15,5–17,5)
16,0
(14,8–17,2)
p*
0,0001
CI (confidence interval) — przedział ufności; p* — wynik testu Chi2/Chi–square test result
chorych na astmę posiadało pikflometr, 28,2% —
nebulizator, a ocena siły wdechu w celu doboru
inhalatora była wykonana kiedykolwiek u 19,8%
pacjentów. Aktualna wartość FEV1 była znana jedynie w przypadku 41,9% chorych, wartość PEF
mierzona pikflometrem — u 6,7%. Odsetki te
zwiększały się w zależności od stopnia kontroli
astmy, jednak w żadnej z grup odsetek ten nie przekroczył 50% (tab. 5).
Jedną z istotnych kwestii była ocena wpływu
choroby na aktywność życiową badanych. Jakiekolwiek ograniczenie aktywności życiowej z powodu astmy deklarowało 56,4% (95% CI: 55,5–57,3%)
osób, bez różnicy ze względu na płeć (p = 0,4),
jednak z wyraźnym narastaniem zjawiska w grupach o gorszym stopniu kontroli choroby (p =
0,00001). Choroba nie wpływała na aktywność
życiową u pacjentów z astmą kontrolowaną, natomiast ograniczała ją u 56,8% (95% CI: 55,4–58,1%)
osób z astmą częściowo kontrolowaną i u 94,5%
(95% CI: 93,8–95,3%) z niekontrolowaną.
Lekarze oceniający obecność objawów dziennych i nocnych, ograniczenie aktywności życiowej,
potrzebę leczenia doraźnego (ratunkowego), obecności zaostrzeń i czynności wentylacyjnej płuc
proszeni byli także o zakwalifikowanie chorego do
jednej z grup kontroli choroby według GINA. Analiza udzielonych odpowiedzi wykazała, że jedynie
www.pneumonologia.viamedica.pl
407
Pneumonologia i Alergologia Polska 2012, tom 80, nr 5, strony 402–411
Tabela 5. Dostępność przez lekarza POZ aktualnego wyniku badania spirometrycznego i pikflometrycznego z uwzględnieniem stopnia kontroli astmy według GINA
Table 5. Actual spirometry or peak flow results by asthma control level according to GINA
Aktualny wynik badania
Actual result
Razem
p*
Kontrola astmy wg GINA/Asthma control level according to GINA
Total
N = 10 981
%
(95% CI: %)
Kontrolowana
Controlled
n = 2319
%
(95% CI: %)
Częściowo
kontrolowana
Partly controlled
n = 5146
%
(95% CI: %)
Niekontrolowana
Uncontrolled
n = 3502
%
(95% CI: %)
Spirometrycznego/spirometry
41,9 (41,0–42,8)
28,3 (26,4–30,1)
45,6 (44,2–46,9)
45,6 (43,9–7,2)
0,00001
Pikflometrycznego/peak flow
6,7 (6,3–7,2)
6,1 (5,1–7,0)
6,9 (6,2–7,6)
6,8 (6,0–7,6)
0,3
CI (confidence interval) — przedział ufności; p* — wynik testu Chi2/Chi-square test result
Tabela 6. Różnica między stopniem kontroli astmy ocenianym przez lekarza a rzeczywistym, określonym na podstawie
danych z kwestionariusza
Table 6. Agreement between GP’s classification of asthma control level and GINA guidelines as assessed by information
from the questionnaire
Rzeczywisty stopień kontroli astmy/True asthma control level
Stopień kontroli
— kwalifikacja
przez lekarza
GP’s assessed
asthma control
level
Kontrolowana
Controlled
n = 2307
Częściowo kontrolowana
Partly controlled
n = 5119
Niekontrolowana
Uncontrolled
n = 3488
1724
15,8%
1394
12,8%
357
3,3%
Częściowo kontrolowana/Partly controlled
n = 4860
496
4,5%
2732
25,0%
1632
14,9%
Niekontrolowana/Uncontrolled
n = 2579
87
0,8%
993
9,1%
1499
13,5%
Kontrolowana/Controlled
n = 3475
w 54,2% przypadkach stwierdzano zgodność między stopniem kontroli choroby ocenianym przez
lekarza a rzeczywistym stopniem kontroli choroby wynikającym z obecności i częstości objawów,
ocenianym przez autorów pracy (tab. 6).
Spośród chorych zakwalifikowanych przez
lekarzy POZ do grupy astmy kontrolowanej,
w świetle kryteriów GINA 49,6% pacjentów spełniało kryteria pełnej kontroli choroby, 40,1% miało astmę częściowo kontrolowaną, a 10,3% — niekontrolowaną. Wśród chorych uznanych przez lekarza POZ jako pacjenci z astmą częściowo kontrolowaną, stopień kontroli choroby przypisano poprawnie u 56,2%, podczas gdy 10,2% miało astmę
kontrolowaną, a 33,6% — niekontrolowaną. Ponad
połowa przypadków (58,1%), u których lekarz POZ
uznał astmę za niekontrolowaną, znalazła potwierdzenie w aktualnym stanie pacjenta opisanym
w kwestionariuszu, podczas gdy 3,4% chorych
spełniało kryteria astmy kontrolowanej, a 38,5% —
częściowo kontrolowanej.
408
Z kolei analiza obierająca za punkt wyjścia
stopień kontroli astmy, oceniony wtórnie przez
autorów badania, wskazuje, że w grupie chorych
z astmą kontrolowaną u 74,7% pacjentów lekarze
POZ właściwie ocenili stopień kontroli choroby,
podczas gdy 21,5% badanych uznali astmę za częściowo kontrolowaną, a u 3,8% — jako niekontrolowaną. W grupie chorych z astmą częściowo kontrolowaną 53,4% chorych zostało poprawnie zakwalifikowanych, u 27,3% lekarze POZ stwierdzili astmę kontrolowaną, a u 19,4% —niekontrolowaną. Wśród pacjentów spełniających obiektywne kryteria astmy niekontrolowanej u 43,0% lekarze wskazali taki sam stopień kontroli choroby,
podczas gdy u 46,8% osób przypisano stopień „astma częściowo kontrolowana”, a u 10,2% chorych
— „astma kontrolowana”.
Ogólna zgodność wyników była oceniana metodami statystycznymi przy użyciu testu Kappa.
Wartość współczynnika Kappa wyniosła 0,38 (95%
CI: 0,36–0,39).
www.pneumonologia.viamedica.pl
Grzegorz M. Brożek i wsp., Profil dorosłych chorujących na astmę w Polsce
Dyskusja
Celem przedstawionego w niniejszym artykule
badania było poznanie charakterystyki populacji
dorosłych chorych na astmę w Polsce będących
pod opieką lekarzy POZ oraz ocena stosowanych
procedur w świetle międzynarodowych wytycznych (GINA). Uzyskano informacje o ponad 11 000
chorych. Stwierdzono, że jedynie 1/5 pacjentów
miała astmę w pełni kontrolowaną. U ponad 60%
występowały objawy bronchospastyczne w ciągu
dnia, a w nocy — u ponad połowy chorych. Więcej niż 1/3 badanych stosowała B2-mimetyki krótkodziałające częściej niż 2 razy w tygodniu. Aktualnym wynikiem badania spirometrycznego, wykonanym w przeciągu ostatnich 12 miesięcy, lekarze POZ dysponowali jedynie w niewiele ponad
40% przypadków; pikflometr posiadało mniej niż
16% badanych, spośród nich jedynie połowa dokonywała pomiarów. Jednocześnie z tego samego
badania wynika, że w ciągu ostatniego roku badanie spirometryczne było wykonywane u 73,4%
chorych. Wskazuje to na brak sprawnego przepływu informacji o chorym między lekarzami specjalistami i lekarzami POZ.
Badanie dostarczyło ciekawych informacji
dotyczących częstości wizyt u alergologa lub pneumonologa. Co prawda, jak to opisano w tabeli 3,
istnieje różnica znamienna statystycznie dotycząca częstości wizyt u specjalisty w grupach pacjentów o różnym stopniu kontroli choroby, jednak
wnikliwa analiza danych zdaje się przeczyć klinicznemu znaczeniu tej obserwacji. Co prawda,
pacjenci z astmą źle kontrolowaną najczęściej
chodzą na wizyty kontrolne do specjalisty. Jest to
jednak odsetek podobny jak w innych postaciach
astmy (co pół roku uczestniczy w tych wizytach
54,4% chorych na astmę źle kontrolowaną, 52,9%
z astmą kontrolowaną i 52,8% z częściowo kontrolowaną). Niepokojący jest jednak fakt, że w tej grupie jest najwyższy odsetek chorych, którzy takie
wizyty odbywają rzadziej niż raz na 2 lata (14,4%),
czyli z podobną częstością jak chorzy na astmę
częściowo (14,0%) i dobrze kontrolowaną
(ok. 11%). Zważywszy na te niewielkie różnice w strukturze częstości wizyt kontrolnych, można zaryzykować stwierdzenie, że w pacjenci z dobrą kontrolą
astmy, którzy właściwie nie potrzebują konsultacji, i chorzy ze złą kontrolą astmy tak samo często
odwiedzają specjalistów. Podobne zjawisko jest obserwowane w przypadku częstości wykonywania
badań spirometrycznych (tab. 4). Możliwe, że duży
wpływ na to zjawisko ma organizacja opieki zdrowotnej w Polsce — z utrudnionym dostępem do
lekarzy specjalistów i długim czasem oczekiwania
na wizytę, bez względu na stan chorego lub jego
indywidualne zapotrzebowanie na tego typu konsultację.
W zaprezentowanym badaniu jedynie 1/3 pacjentów miała astmę kontrolowaną, należy jednak
podkreślić, że tak oszacowana częstość dotyczy
osób, które z różnych powodów zgłosiły się do lekarza POZ, a zaostrzenie choroby mogło być jedną
z przyczyn wizyty. Jednocześnie w przeprowadzonym w 2000 roku polskim ramieniu badania Asthma Insights and Reality in Central and Eastern Europe (AIRCEE), opartym na wywiadzie telefonicznym 300 losowo wybranych chorych na astmę,
ponad 70% respondentów zgłaszało dzienne objawy astmy oskrzelowej występujące co najmniej raz
w tygodniu, a u 20% występowały one codziennie.
Prawie połowa chorych miała objawy nocne, z czego u 11% pojawiały się one każdej nocy. Hospitalizację z powodu astmy przebyło w ostatnim roku
było 18% badanych, a prawie połowa była zmuszona korzystać z pomocy doraźnej [11]. Podobny
obraz wyłania się z obserwacji prowadzonych
w innych ośrodkach zagranicznych [12].
Na tle opublikowanych obserwacji na uwagę
zasługuje fakt, że u niewiele więcej niż połowy
chorych lekarze POZ prawidłowo określają stopień
kontroli choroby. Na przykład, w grupie zdefiniowanej przez lekarzy jako astma kontrolowana
u 33,9% badanych występowały objawy dzienne
częściej niż 2 razy w tygodniu, u 26,7% — objawy
nocne, a u 56,8% — ograniczenie aktywności
życiowej. Jedynie 49,6% chorych ocenionych jako
pacjenci z astmą kontrolowaną powinno znaleźć
się w tej kategorii. U ponad 40% chorych zakwalifikowanych przez lekarza do grupy „astma kontrolowana” w rzeczywistości występowała astma częściowo kontrolowana, a u 10% — niekontrolowana. Analiza stopni kontroli astmy przypisanych
przez lekarzy POZ wskazuje na tendencję do niedoszacowania stopnia kontroli chorych. W grupie
pacjentów z astmą kontrolowaną identyczny stopień kontroli choroby został przypisany przez lekarzy POZ u 74,7% chorych, podczas gdy w przypadku astmy częściowo kontrolowanej odsetek
poprawnie zakwalifikowanych wyniósł 53,4%,
a w astmie niekontrolowanej — 43,0%. Powtarzalność odpowiedzi oceniono dodatkowo z użyciem statystyki Kappa, gdzie 1 oznacza maksimum, a 0 minimum zgodności. Zgodnie z ogólnie przyjętymi
zasadami wartość testu Kappa < 0,4 należy uznać
za niski poziom zgodność [13]. Uzyskany obraz jest
jednak typowy na tle innych obserwacji zagranicznych. Przykładowo, w Stanach Zjednczonych, w badaniu The Epidemiology and Natural History of Asthma: Outcomes and Treatment Regimens
www.pneumonologia.viamedica.pl
409
Pneumonologia i Alergologia Polska 2012, tom 80, nr 5, strony 402–411
(TENOR) odsetek zgodności między oceną stopnia
ciężkości astmy dokonanej przez lekarza a dokonanej ściśle według kryteriów GINA wynosił
58,8%, natomiast współczynnik zgodności Kappa
był równy 0,3. W cytowanym badaniu również
obserwowana była „ostrożność” lekarzy skutkująca niedoszacowaniem stopnia ciężkości astmy [14].
Podobne wyniki uzyskali Baker i wsp., wykazując
słabą zgodność (Kappa = 0,29) dla klasyfikacji
stopnia ciężkości astmy dokonanej przez specjalistów alergologów i pneumonologów i kryteriami
zawartymi w wytycznych [15].
Należy jednak przyznać, że tak duży stopień
niewłaściwej klasyfikacji stopnia kontroli choroby dokumentuje potrzeby w zakresie promowania
właściwego stosowania kryteriów GINA i zdaje się
odzwierciedlać znaczącą rolę subiektywnej oceny
w opisie stanu zdrowia pacjentów. Nie można
wykluczyć, że zidentyfikowany problem może
ważyć na wybieranym przez lekarza POZ sposobie postępowania u chorych na astmę, przejawiać
się w jego decyzjach i w wyznaczaniu celów terapeutycznych.
Przeprowadzone badanie, choć obejmujące
dużą grupę chorych, nie jest pozbawione mankamentów. Prosta budowa kwestionariusza narzucała
zdefiniowane kategorie (np. częstości wizyt u specjalisty lub wykonanie spirometrii). Z jednej strony prostota kwestionariusza pozwalała na uzyskanie większego odsetka odpowiedzi, z drugiej zaś
— uniemożliwiała dokładną analizę (np. liczby lub
częstości wizyt w ciągu pół roku). Kolejnym ograniczeniem jest fakt, że w praktyce nie wiadomo,
ilu spośród leczonych z powodu astmy miało astmę spełniającą obiektywne kryteria diagnostyczne. Zarówno zjawisko mylnej diagnozy, jak i niedorozpoznania choroby są nie tylko problemami
codziennej praktyki, ale zagadnieniami dokładnie
w wielu badaniach poświęconych tej chorobie [16–
–18]. Przykładowo, w badaniu przeprowadzonym
w Kanadzie wykazano, że u 30% dorosłych leczonych z powodu astmy obecność choroby nie znalazła potwierdzenia w niezależnej ocenie specjalistycznej [19]. W omawianym badaniu nie przeprowadzano weryfikacji wcześniej postawionej diagnozy astmy. Jednak z badań przeprowadzonych
w Łodzi przez Kupryś-Lipińską i wsp. wynika, że
w przeciwieństwie do obserwacji zagranicznych
w populacji tego miasta nie stwierdzono przypadków
nadrozpoznawalności astmy wśród dorosłych [12].
—
—
—
—
—
—
Konflikt interesów
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Piśmiennictwo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Wnioski
Na podstawie uzyskanych wyników można
sformułować następujące wnioski:
410
stopień kontroli astmy miał niewielkie znaczenie dla częstości wizyt pacjentów u alergologa lub pneumonologa oraz częstości wykonywanej spirometrii;
badania zalecane przez międzynarodowe i krajowe wytyczne w zakresie diagnostyki i monitorowania astmy są rzadko wykonywane
u polskich pacjentów;
hospitalizacje i interwencje pogotowia z powodu zaostrzeń astmy dotyczą znaczącej części populacji chorych oraz zależą od stopnia
kontroli choroby i płci;
u ponad połowy chorych astma wpływa negatywnie na ich aktywność życiową;
prawidłowa ocena stopnia kontroli astmy
zgodnie z zaleceniami GINA sprawia lekarzom
POZ praktyczne trudności;
konieczna jest dalsza, bardziej skuteczna promocja zasad lekarskiego postępowania u chorych na astmę, na podstawie krajowych i międzynarodowych wytycznych.
11.
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2009 (www.ginasthma.org).
Pearce N., Ait-Khaled N., Beasley R. i wsp. The ISAAC Phase
Three Study Group. Worldwide trends in the prevalence of
asthma symptoms: phase III of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Thorax 2007; 62: 758–
–766.
Liebhart J., Malolepszy J., Wojtyniak B., Pisiewicz K., Plusa T.,
Gladysz U. Polish Multicentre Study of Epidemiology of Allergic Diseases. Prevalence and risk factors for asthma in Poland:
results from the PMSEAD study. J. Investig. Allergol. Clin. Immunol. 2007; 17: 367–374.
Brożek G.M., Zejda J.E., Kowalska M., Gębuś M., Kępa K.,
Igielski M. Opposite trends of allergic disorders and respiratory symptoms in children over a period of large-scale ambient
air pollution decline. Polish J. Environ. Stud. 2010; 6: 1133–
–1138.
Lis G., Bręborowicz A., Cichocka-Jarosz E. i wsp. Wzrost
występowania astmy oskrzelowej u dzieci szkolnych w Krakowie i Poznaniu — badanie ISAAC. Pneumonol. Alergol. Pol.
2003; 71: 336–343.
Jarvis D., Newson R., Lotvall J. i wsp. Asthma in adults and its
association with chronic rhinosinusitis: The GA2LEN survey in
Europe. Allergy 2012; 67: 91–98.
Masoli M., Fabian D., Holt S., Beasley R. The global burden of
asthma: executive summary of the GINA Dissemination Committee Report. Allergy 2004; 59: 469–478.
Bousquet J., Ansotegui I.J., van Ree R., Burney P.G., Zuberbier
T., van Cauwenberge P. European Union meets the challenge of
the growing importance of allergy and asthma in Europe. Allergy 2004; 59: 1–4.
Kuna P., Kupryś-Lipińska I. Postępy we wczesnej diagnostyce
i leczeniu astmy — główne cele programu POLASTMA. Przewodnik Lekarza 2011; 1: 112–115.
Kuna P., Kupczyk M., Kupryś-Lipińska I. POLASTMA, narodowy program wczesnej diagnostyki i leczenia astmy. PTA 2009
(dokument dostępny na stronie: http://www.mojaastma.org.pl/
/files/polastma_pl.pdf).
Kowalski M.L., Jędrzejczak M., Cirlić M. Efektywność leczenia
astmy oskrzelowej w Polsce w ocenie pacjentów — wyniki
www.pneumonologia.viamedica.pl
Grzegorz M. Brożek i wsp., Profil dorosłych chorujących na astmę w Polsce
12.
13.
14.
15.
badania AIRCEE (Asthma Insights & Reality in Central and Eastern Europe). Alergia Astma Immunologia 2004; 9: 187–195.
Rabe K.F., Adachi M., Lai C.K.W. i wsp. Worldwide severity
and control of asthma in children and adults: The global Asthma Insights and Reality surveys. J. Allergy Clin. Immunol. 2004;
114: 40–47.
Altman D.G. Practical statistics for medical research. Chapman
and Hall, London 1991.
Miller M.K., Johnson C., Miller D.P., Deniz Y., Bleecker E.,
Wenzel E. Severity assessment in asthma: an evolving concept.
J. Allergy Clin. Immunol. 2005; 116: 990–995.
Baker K.M., Brand D.A., Hen J. Jr. Classifying asthma:
disagreement among specialists. Chest 2003; 124: 2156–
–2163.
16.
17.
18.
19.
Aaron S.D., Vandemheen K.L., Boulet L.P. i wsp. Overdiagnosis
of asthma in obese and nonobese adults. CMAJ 2008; 179:
1121–1131.
Kupryś-Lipińska I., Elgalal A., Kuna P. Niedodiagnozowanie
i brak właściwej terapii astmy — badanie populacji ogólnej
mieszkańców województwa łódzkiego (Polska). Pneumonol.
Alergol. Pol. 2010; 78: 21–27.
Tinkelman D.G., Prince D.B., Nordyke R.J., Halbert R.J. Misdiagnosis of COPD and Asthma in Primary Care Patients 40
Years of Age and Over. Journal of Asthma 2006; 43: 75–80.
Luks V.P., Vandemheen K.L., Aaron S.D. Confirmation of asthma in an era of overdiagnosis. Eur. Respir. J. 2010, 36, 255–260;
Contoli M., Papi A. When asthma diagnosis becomes a challenge. Eur. Respir. J. 2010; 36: 231–233.
www.pneumonologia.viamedica.pl
411